La invasión del seno cavernoso es difícil de confirmar porque puede ser que parezca que el adenoma invade el seno cavernoso y solo tratarse de la compresión de la pared medial. Un signo inequívoco de la invasión del seno cavernoso es comprobar que el adenoma reviste por completo la arteria carótida interna intracavernosa.
Las diferentes secciones de la RM y el aspecto antes y después de la inyección de gadolinio ayudan a determinar el momento de la cirugía.
De hecho, en el caso del macroadenoma con extensión superior que alcanza el quiasma óptico, la evaluación oftalmológica (agudeza visual y campo visual) es obligatoria para el diagnóstico de compresión del quiasma óptico, que indica la necesidad de la extirpación quirúrgica urgente del tumor. La invasión de estructuras vecinas (en particular, el seno cavernoso) indica la extirpación quirúrgica incompleta del tumor y la necesidad de un tratamiento médico posoperatorio.
La clasificación de adenomas de Knosp en 4 grados (véase Imagen 2 ) indica la probabilidad de la reducción tumoral macroscópica y la remisión hormonal.
Si la RM no revela un adenoma o si la hipófisis se ve asimétrica, abultada, hiperplásica, entonces se debe sospechar la acromegalia secundaria a la secreción ectópica de GHRH.
Evaluación de las funciones hipofisarias. – Para determinar si las funciones de la hipófisis son deficientes o hay un exceso de secreción es necesario evaluar otras funciones.
Imagen con fines didácticos. – Imagen superior: RM hipofisaria en un paciente con acromegalia que muestra un macroadenoma hipofisario. Secuencias ponderadas en T1, secciones coronal (parte a) y sagital (parte b), después de la inyección de gadolinio que muestran una señal hipointensa en comparación con la pituitaria normal (no mostrada). Fuente: Annamaria Colao, Ludovica F. S. Grasso, Andrea Giustina y colaboradores Nature Reviews Disease Primersvolume 5, Article number: 20-
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=94048
Imagen inferior: Clasificación de los adenomas hipofisiarios según Knosp. Grado 0: El tumor no invade el seno cavernoso. Todas las estructuras anatómicas intracavernosas están preservadas. El tumor no sobrepasa la línea tangencial que une la pared medial de la arteria carótida interna supracavernosa con la carótida interna intracavernosa. Grado 1: El tumor sobrepasa la tangente medial (definida como la tangente que une los dos bordes mediales de la carótida supra e intracavernosa) pero no sobrepasa la línea tangencial que une los dos centros de la carótida supra e intracavernosa. Los compartimientos venosos superior e inferior pueden estar obstruidos según el crecimiento de la lesión sea en sentido superior o inferior respectivamente. Grado 2: El tumor se extiende por fuera de la línea intercarotídea, sin sobrepasar la tangente lateral de la carótida intra-supracavernosa Grado 3: El tumor se extiende lateralmente a la línea tangencial lateral que une la porción carotídea supracavernosa con la intracavernosa. Los compartimientos venosos medial, superior e inferior suelen estar parcial o completamente obstruidos. Clasificación de Knosp 3A: Grado 4: se caracteriza porque la carótida está totalmente englobada por el tumor, estando todos los compartimientos venosos obliterados. Fuente: Neurocirugía Contemporánea ISSN 1988-2661
La función tirotrófica se evalúa midiendo la tiroxina (T4) libre y la triyodotironina (T3) libre y la hormona estimulante de la tiroides (TSH).
La evaluación de la función corticotrófica requiere la medición del cortisol sérico matinal, aunque cuando esta medición no es concluyente, suelen requerirse pruebas de estimulación (prueba de estimulación de la hormona adrenocorticotrófica [ACTH] o prueba de tolerancia a la insulina).
Los ciclos menstruales normales en las mujeres en edad fértil reflejan una función gonadotrófica normal.
En los varones, la función gonadotrófica se evalúa midiendo los niveles séricos de testosterona. La hipersecreción de prolactina ocurre en el 30% de los pacientes y puede ser funcional, secundaria a la compresión del tallo hipofisario por el tumor o, a un adenoma mixto.
Los enfoques terapéuticos incluyen cirugía, radioterapia y tratamiento médico; cada uno tiene ventajas y desventajas específicas, pero su uso apropiado brinda mejores resultados. El tratamiento tiene como objetivo normalizar los niveles de GH y IGF1, controlar la masa tumoral y disminuir el riesgo de desarrollar comorbilidades sistémicas, reduciendo así la mortalidad.
Con el tiempo, las guías internacionales y declaraciones de consenso han cambiado sustancialmente, debido al mejor conocimiento de la enfermedad, mejores ensayos de GH e IGF1, y disponibilidad de nuevas opciones terapéuticas, logrando un progreso hacia el tratamiento cada vez más personalizado. Este tratamiento permite optimizar la terapia, al considerar las características del paciente, la evolución de la enfermedad y la respuesta a los tratamientos específicos, logrando la reducción de los costos de atención.
Por otro lado, la clasificación de la OMS de los tumores hipofisarios reconoce el papel de la inmunohistoquímica hormonal y otros marcadores inmunohistoquímicos en la mejoría de la clasificación de los adenomas hipofisarios agresivos, permitiendo así que los médicos traten mejor a sus pacientes.
En particular, en la clasificación revisada no se recomienda usar el término adenoma atípico.
Además de los subtipos de tumores, es muy recomendable evaluar el potencial proliferativo del tumor (por recuento mitótico) y el índice Ki67) y otros parámetros clínicos, como la invasividad tumoral.
Al evaluar clínicamente los adenomas agresivos, la nueva clasificación también reconoce algunos subtipos de tumores hipofisarios neuroendocrinos, como el adenoma somatotrofo escasamente granulado, ya que son adenomas hipofisarios de alto riesgo por su comportamiento clínico agresivo.
Tratamiento.- Los objetivos del tratamiento de la acromegalia son:
1.Control del crecimiento tumoral.
2.Normalizar las concentraciones elevadas de IGF-I y GH.
3.Control de los síntomas, mejora de la calidad de vida y control de las comorbilidades.
4.Prevención de la mortalidad prematura (GradoB).
En la actualidad existen 3 modalidades terapéuticas: tratamiento quirúrgico, tratamiento médico y radioterapia.
El tratamiento óptimo de los pacientes con acromegalia requiere un equipo multidisciplinario (endocrinólogo, neurocirujano experto en cirugía transesfenoidal, neurorradiólogo y radioterapeuta) experto en tumores hipofisarios y paraselares, y un neuropatólogo especializado en la evaluación histopatológica, incluyendo el análisis de las hormonas hipofisarias y los marcadores proliferativos.
Normalización de los niveles de IGF1 y GH. – En las guías de práctica clínica actuales de la Endocrine Society, el objetivo principal es la normalización de los niveles de GH y IGF1, evaluados con métodos más modernos, inmunoensayos sensibles que se utilizan para el diagnóstico. El objetivo terapéutico es alcanzar un nivel de GH <1,0 μg/l en una muestra al azar y un nivel normal de IGF1.
Un punto de corte de GH <1 μg/l después de la prueba de tolerancia a la glucosa se asocia con mejores resultados a largo plazo y menor riesgo de mortalidad en pacientes que se han sometido a una cirugía, aunque con los ensayos de GH ultrasensibles, las guías más recientes sugieren un punto de corte de GH de 0,4 μg/l.
Sin embargo, la normalización de los niveles de IGF1 es un objetivo clave del tratamiento de la acromegalia, ya que es el mejor predictor de control de la enfermedad. Se recomienda hacer el seguimiento del paciente utilizando el mismo ensayo de GH o IGF1.
Control de la masa tumoral. – La reducción o control del volumen tumoral mediante cirugía, tratamiento médico y radioterapia es un objetivo terapéutico adicional importante. Sin embargo, la medición del volumen tumoral puede ser difícil ya que se ve afectado por la cirugía previa, las diferencias en los métodos de imagen y la diferencias intraobservador.