Prevención de las comorbilidades sistémicas. – Se recomienda la prevención y el manejo de las comorbilidades de la acromegalia, sobre todo las cardiovasculares, respiratorias, esqueléticas y metabólicas.
El tratamiento de las complicaciones sistémicas reduce la morbilidad y mortalidad asociadas a la acromegalia.
Se están desarrollando 2 herramientas de software, SAGIT (signos y síntomas, comorbilidades asociadas, niveles de GH, IGF1 y perfil tumoral) y, ACRODAT (Herramienta de actividad de la enfermedad acromegálica), destinadas a evaluar la actividad de la enfermedad, con el objetivo de asistir a los endocrinólogos en el manejo de la acromegalia en la práctica clínica.
Cirugía. – La adenomectomía transesfenoidal sigue siendo la piedra angular del tratamiento de los tumores hipofisarios secretores de GH. Es el tratamiento de elección, excepto en aquellos pacientes con riesgo quirúrgico elevado, se nieguen a la cirugía o tienen tumores invasivos irresecables. Realizado por un cirujano experimentado, el abordaje transesfenoidal es efectivo en casi el 75% de los microadenomas y macroadenomas hipofisarios puramente intraselares.
Sin embargo, las tasas de remisión son mucho menores para los macroadenomas invasivos: 44,5% de los tumores supraselares, 33% de los tumores supraselares con compromiso visual y 41,5% de los tumores con expansión paraselar y/o esfenoidal.
Por consiguiente, aún en centros de referencia con neurocirujanos experimentados y capacitados, la curación quirúrgica no se alcanza en casi el 50% de los pacientes y es necesario hacer un tratamiento adyuvante. Hoy en día, la cirugía transcraneal rara vez es necesaria.
Tratamiento médico.- El tratamiento médico de la acromegalia puede indicarse:
1. Como tratamiento primario en pacientes que tienen riesgo quirúrgico importante, en los casos en que exista baja probabilidad de curación porque el tumor tenga una extensión extraselar, sin compresión quiasmática, y en aquellos pacientes que no quieren ser operados y optan
por el tratamiento médico (Grado C)
2. Como tratamiento complementario, tras fracaso de la cirugía o en el intervalo de tiempo hasta que la radioterapia sea eficaz (Grado B)
3. Podría también indicarse como pretratamiento de la cirugía con la finalidad de mejorar las condiciones anestésicas del paciente o los resultados de la propia cirugía, o en los casos en que la cirugía se demore.
El tratamiento farmacológico tiene un papel importante en el manejo de la acromegalia, ya sea como tratamiento de primera intención, alternativa a la cirugía o, tratamiento de segunda intención. Los ligandos del receptor de somatostatina (SRL, siglas del inglés) de primera generación son la terapia médica de primera línea para la mayoría de los pacientes con acromegalia, aunque hay tratamientos alternativos, como los agonistas de la dopamina, el antagonista del receptor de GH pegvisomant y el SRL pasireotida de segunda generación.
Tratamientos farmacológicos. – En el momento actual existen 3 grupos de fármacos posibles a utilizar: análogos de la somatostanina (AASS), agonistas dopaminérgicos y antagonistas periféricos de la GH (Grado A/ de la evidencia).
Los AASS, como la propia somatostatina nativa, ejercen una acción inhibitoria sobre la secreción de GH. Los AASS actualmente disponibles, octreótido (Sandostatin®) y lanreótida (Somatuline Depot®), actuarían fundamentalmente a través de los receptores subtipo 2 y en menor medida sobre el subtipo 5, por lo que la respuesta pudiera estar condicionada a la mayor o menor presencia de este tipo de receptores en el tumor (Grado C). Se encuentra ya en el mercado farmacéutico mundial un nuevo AASS, el SOM-230 o pasireótido, con una mayor potencia de acción a través de receptores subtipo 5, y con un espectro más amplio sobre subtipos 2 ,3 y1, aunque con un peor comportamiento sobre el metabolismo hidrocarbonado. Nos referiremos a el más adelante.
La acción de los AASS está mediada principalmente a través de la subunidad G, inhibiendo la adenil-ciclasa y reduciendo la generación de AMP-cíclico. Además, regulan la actividad de tirosinfosfatasa y los canales de calcio y potasio.
Los agonistas de la dopamina tienen un papel limitado y se utilizan principalmente como tratamiento médico de primera línea en pacientes con poco aumento de los niveles de GH e IGF1, o se utilizan combinados con SRL de primera generación en pacientes que son parcialmente resistentes a los SRL. Los AASS producen un deterioro en la tolerancia a la glucosa y podrían ocasionar o empeorar una diabetes mellitus ya presente. En estos casos puede disminuirse la dosis si el control de la enfermedad lo permitiese, sustituir por el antagonista de GH u optimizar el control glucémico con los fármacos hipoglucemiantes.
El pegvisomant está indicado después del fallo quirúrgico o si hay resistencia al tratamiento con SRL, ya sea en monoterapia o combinado con SRL, mientras que la pasireotida está indicada cuando la cirugía no tiene éxito o no es una opción, y cuando el tratamiento con SRL de primera generación no es efectivo para controlar la acromegalia, especialmente en pacientes con tumor residual clínicamente relevante y/o alerta clínica por el crecimiento tumoral.
En casos específicos, para tratar la acromegalia se utilizan estrógenos y moduladores selectivos de los receptores de estrógenos, ya que pueden reducir los niveles de IGF1, administrados solos o en combinación con SRL o agonistas de la dopamina, aunque los pocos estudios publicados sobre el tratamiento de la acromegalia con estos agentes son insuficientes para orientar sobre su uso óptimo.
Ligandos del receptor de somatostatina. – Los SRL de primera generación como el pasireotida (Signifor®) se recomiendan como terapia de primera línea para los pacientes con contraindicaciones quirúrgicas o poca probabilidad de curación debido a la invasión tumoral del seno cavernoso. También se pueden utilizar como tratamiento preoperatorio, con el objetivo de mejorar la comorbilidad de la acromegalia y las complicaciones postoperatorias, y reducir el volumen tumoral, con miras a un mejor resultado quirúrgico.
Sin embargo, la Endocrine Society no los recomienda en el preoperatorio si el paciente presenta una hinchazón grave de la faringe y apnea del sueño, o insuficiencia cardíaca de alto gasto (es decir, fallo cardíaco con fracción de eyección preservada), con el fin de reducir el riesgo quirúrgico de las comorbilidades severas.
Por el contrario, no se recomienda el uso rutinario del tratamiento médico preoperatorio para mejorar el control bioquímico posquirúrgico, ya que los resultados informados no pueden ser claramente atribuidos a la cirugía o a la terapia SRL.
Los SRL de primera generación incluyen la octreotida de liberación prolongada de acción larga o de depósito y autogel de lanreotida, considerados equivalentes en el logro del control bioquímico y clínico y en la reducción del tamaño del tumor.
La tasa de control bioquímica es ~55% para los pacientes tratados con SRL de primera generación, aunque no se han informado grandes diferencias en la eficacia hormonal de los SRL.