Es difícil evaluar la eficacia global de estos fármacos debido a una importante variación en los trabajos clínicos y la metodología de los ensayos, pero oscila entre el 25% y el 70%.
Los SRL reducen el tumor hasta en el 80% de los pacientes, siendo mayor cuando se utilizan como terapia de primera línea. Sin embargo, los informes de los efectos de los SRL en el tamaño del tumor están limitados por la falta de rigor en el diseño de los estudios, la heterogeneidad de las técnicas de imagen, mediciones,falta de controles
Los principales predictores de la capacidad de respuesta a los SRL son el sexo (las mujeres parecen responder mejor que los hombres), la edad, los niveles basales de GH y IGF1, el volumen tumoral y, la expresión del receptor de somatostatina, en particular los subtipos SSTR2 y SSTR5.
Sobre la base del análisis histopatológico, los tumores densamente granulados son más sensibles a los SRL que los adenomas escasamente granulados, que son más comunes. Por otra parte, la presencia de un tumor hipointenso ponderado en T2, que se correlaciona con la granularidad tumoral densa, predice una respuesta favorable a los SRL.
En particular, una intensidad de señal ponderada en T2 más baja en la RM diagnóstica se correlacionó con mejor respuesta al tratamiento en términos de reducción de los niveles de GH e IGF1 y una mayor reducción del tumor después de 6 meses de tratamiento con SRL.
Aunque aún falta una definición clara de resistencia a los SRL en pacientes con acromegalia, los datos actuales indican que la capacidad de respuesta a los SRL está mejor definida cuando se tienen en cuenta los puntos finales, tanto bioquímicos como tumorales, y casi en el 25% de los pacientes tratados con un SRL durante al menos 12 meses no se logró el controlar la enfermedad.
La eficacia del tratamiento podría mejorarse aumentando la dosis de SRL o la frecuencia de las dosis, lo que mejora el control de la enfermedad en al menos el 25% más de pacientes con acromegalia.
En EE: UU. y Europa ha sido aprobada la pasireotida, un SRL de segunda generación para el tratamiento de la acromegalia. Los ensayos clínicos de fase III demostraron que la pasireotida tiene mayor efecto en el control bioquímico que la octreotida. Los pacientes nunca tratados con SRL o que son resistentes a los SRL de primera generación, por lo tanto, PAS es una nueva opción terapéutica válida para pacientes con acromegalia, especialmente los resistentes a los SRL de primera generación.
Asimismo, se produjo una reducción >25% en el volumen del tumor en más pacientes que con SRL de primera generación. Sin embargo, hasta la fecha, la pasireotida ha sido utilizada solo para el tratamiento de la acromegalia en ensayos clínicos en fase III.
Este fármaco induce hiperglucemia relacionada con efectos adversos en el 60 al 70% de los pacientes tratados, lo que puede limitar su uso en pacientes con diabetes mellitus no controlada. Por lo tanto, antes de iniciar el tratamiento con pasireotida, se debe evaluar la glucemia y conseguir su control óptimo; este monitoreo debe continuarse durante la terapia con pasireotida y cualquier alteración debe ser rápidamente corregida.
Agonistas de la dopamina. – Los agonistas de la dopamina, en particular la cabergolina (Dostinex®), tienen un papel limitado en el tratamiento de la acromegalia y están indicados en pacientes cuya enfermedad es leve.
La monoterapia con cabergolina está indicada principalmente en los pacientes con niveles elevados de IGF1 (IGF1 2 veces el valor límite superior del rango normal ajustado por la edad) como terapia de primera línea o, como terapia de segunda línea si es efectivo en ~35% de los pacientes.
Sin embargo, la terapia combinada con SRL de primera generación está indicada en pacientes que son parcialmente resistentes a los SRL y normaliza los niveles de IGF1 en más del 50% de los pacientes.
Pegvisomant (Somavert®).– Según las recomendaciones de la Endocrine Society, este antagonista del receptor de GH está indicado como terapia de segunda o tercera línea, mayormente en los pacientes en los que ha fracasado la cirugía o que muestran una mala respuesta a los SRL de primera línea.
En los pacientes que responden parcialmente a los SRL, se debe considerar el tratamiento combinado de pegvisomant y SRL, mientras que el cambio a la monoterapia con pegvisomant es una estrategia terapéutica válida en pacientes con acromegalia resistente a los SRL.
En ensayos clínicos se comprobó que la monoterapia con pegvisomant normaliza los niveles de IGF1 en ~90% de los pacientes y casi el 60% de los pacientes en estudios del mundo real, probablemente debido a las diferencias en la dosificación, ya que las mayores tasas de eficacia se observan en los pacientes cuyas dosis se fueron incrementando en forma gradual.
También se observa mayor eficacia cuando se usa combinado con un SRL.
La neurocirugía aún es considerada la primera opción terapéutica para los pacientes con acromegalia. No obstante, tanto la habilidad del neurocirujano como el grado de hipersecreción de hormona de crecimiento (GH) y el tamaño del tumor son los principales factores limitantes de los resultados de la cirugía. En general, los efectos de la radioterapia son escasos y diferidos y se encuentran condicionados por la presencia de hipopituitarismo y aumento de la mortalidad de causa cerebrovascular. Luego del desarrollo de los análogos de la somatostatina (AS), efectivos y adecuadamente tolerados, el papel del tratamiento médico aumentó en forma progresiva. No obstante, aun con la administración de dosis elevadas de AS de depósito durante un período prolongado, el 30% al 40% de los pacientes no logra la normalización de los niveles de GH/factor de crecimiento tipo I similar a la insulina (IGF-I). Recientemente se publicaron datos convincentes acerca de la asociación entre los agonistas dopaminérgicos potentes de acción prolongada, como la cabergolina (Dostinex® Tabl. 0.5mg) , y los AS de depósito. El agregado de cabergolina resultó exitoso para la obtención de niveles de IGF-I adecuados para la edad en alrededor de la mitad de los pacientes parcialmente sensibles a los AS. El papel de la secreción simultánea de prolactina aún es objeto de debate. La tolerabilidad fue adecuada. La administración combinada de cabergolina y AS de depósito a los pacientes acromegálicos parcialmente sensibles a los AS constituye una opción de segunda línea dentro del algoritmo del tratamiento médico de la acromegalia. https://www.siicsalud.com/dato/experto.php/85825