INFORMACIÓN BÁSICA: Síndrome del Nevo Epidérmico (NE) (ORPHA 35125/CIE-10:Q85.8/OMIM:-).- Refiere a una enfermedad compleja que es la asociación de un nevo epidérmico con diversas anomalías en el desarrollo de la piel, ojos y sistema nervioso, esquelético, cardiovascular y urogenital.
Signos y síntomas: Se han descrito siete tipos de lesión: La mayoría de los pacientes se presentan con un nevus unilaterales, el 20% de la ictiosis, y otro 20% tenía lo que los autores se refieren como la forma acantótica del nevo epidérmico. Estas lesiones aparecen como placas grandes, de un solo lado, de color marrón, ligeramente escamosas. Aproximadamente el 10% de los pacientes presentan un nevus sebáceo lineal, que implica el cuero cabelludo y la cara. En una minoría de los casos se observaron un nevus lineal verrugoso y nevus epidérmico suave en las axilas con nigricans similares. Algunos pacientes tienen una mezcla de diferentes tipos de lesión. Otras variantes de NE que se asociaron con el síndrome incluyen el nevo inflamatorio lineal, el nevo comedón, trastornos mucocutánea. Hay alteraciones mucocutánea que se pueden encontrar en pacientes con el síndrome, como el hemangioma, defectos de pigmentación (café-au-lait, hipopigmentación, nevus melanocíticos) dermatomegalia, los tumores malignos de la piel (queratoacantoma, carcinoma de células basales, el carcinoma de células escamosas, siringocistoadenoma papilar, otros tumores anexiales). Defectos hemangioma y pigmentación se detectan en una proporción de pacientes que van desde 10 a 20%. Los resultados son los trastornos menos comunes del cabello, alteraciones dentales en asociación con un nevus epidérmicos de la mucosa, y dermatomegalia. Esta última condición puede progresar y determinar engrosamiento de la piel, el calor, y el hirsutismo. Como he mencionado se puede desarrollar dentro de los distintos cáncer de piel epidérmica nevus temprano.
Trastornos del esqueleto. La incidencia de anormalidades esqueléticas varía de 15 a 70%. Estas incluyen diversas modificaciones óseas: quistes óseos, atrofia, hiperplasia e hipertrofia de los huesos, condroblastoma, cifosis, escoliosis, espina bífida, sindactilia, polidactilia. En algunos pacientes el resultado del malformaciones óseas son por deficiencias de de la vitamina D por raquitismo resistente.
Trastornos neurológicos: Los Trastornos neurológicos están presentes en 15-50% de los casos, como anomalías en el cráneo y el cerebro es ipsilateral a los nevus.
Es un engrosamiento característico unilateral de los huesos del cráneo. Habituales manifestaciones neurológicas son: retraso mental, convulsiones y hemiparesia debido a la variedad de lesión cerebral: atrofia cerebral quistes unilaterales poroencefalica, hemangioma leptomeníngeo, malformaciones arteriovenosas y las arterias y atresia venas cerebrales. Estos síntomas pueden estar asociados con hidrocefalia, atrofia cortical, calcificaciones intracraneales, un ACV.
Otros hallazgos asociados con el síndrome son: –Ceguera cortical, -parálisis de los nervios craneales, -encefalocele, -estenosis y lesión de la médula espinal. Las alteraciones en el sistema nervioso central están probablemente asociadas a nevo epidérmico localizado en la cabeza, pero esto aún no se ha confirmado.
–Cambios oculares: de 9 a 30% de los pacientes con síndrome del nevo epidérmico, se han reportado casos de: -Astigmatismo, -Catarata bilateral – Obstrucción del conducto lacrimal -Coristoma, – Coloboma del párpado, iris, coroides y la retina, – Opacidad de la córnea – Formación de pannus, – Ceguera cortical, -Glándulas lagrimales ectópicas, – Extensión del nevus epidérmico de los párpados, la conjuntiva, o de la esclerótica, – Micro o macro-oftalmia, -Nistagmo, -Alteración oculomotora, -Hipoplasia del nervio óptico, -Ptosis palpebrales, -Estrabismo.
Otras anomalías poco comunes: Pueden ocurrir asociados con el síndrome son: -anomalías urogenitales (riñón en herradura, criptorquidia, testículo adenoma doble uréter). Anomalías vasculares (aneurismas, malformaciones arteriovenosas, coartación, ductus arterioso permeable), y Otras: teratomas, atresia de coanas, estenosis pilórica, hernias. Al igual que en aislados nevus epidérmicos en los pacientes con el síndrome puede ser una transformación maligna dentro de los nevus, este fenómeno es más frecuente en portadores de nevus sebáceo. Probablemente, la asociación de neoplasias viscerales y el síndrome del nevo epidérmico aún son poco conocidos. Ha sido informado de que los siguientes tumores ocurren con mayor frecuencia ya una edad más temprana en pacientes con el síndrome, son: -el tumor de Wilms, -nefroblastoma, -adenocarcinoma de las glándulas salivales, el esófago y cáncer de estómago, -cáncer de mama, -astrocitoma, y el ameloblastoma mandibular. Sin embargo, estas asociaciones no han sido confirmadas por estudios caso-control.
Bases fisiopatológicas.- La aparición de estas lesiones se debe a mutaciones genéticas o bien cambios epigenéticos que cambian la expresión en un clon celular durante el desarrollo embrionario, originado un mosaico, es decir la presencia de dos o más poblaciones celulares genéticamente distintas en el mismo individuo. Se han descrito cuatro mecanismos genéticos que explican la mayoría de los mosaicos en la piel:
1) Mutaciones somáticas en genes autosómicos (dominantes) que son letales cuando se producen en el zigoto pero que persisten en forma de mosaico. Estas mutaciones afectan solo a un grupo de células, que sobreviven al estar cerca de células normales. La mayoría de los NE se producen por mutaciones de este tipo en dos vías de señalización implicadas en la supervivencia y la proliferación celular que se encuentran imbricadas: la vía de la fosfatidil inositol 3 kinasa (PI3K) y la vía de las Mitogen-Activated Protein Kinases o MAP-Kinasas.
2) Mutaciones no letales en genes autosómicos que son la causa de enfermedades cutáneas extensas cuando se dan en el zigoto, pero que también se pueden manifestar en forma de mosaico si son el resultado de una mutación poszigótica. Estas pueden producirse en un individuo por lo demás sano, constituyendo una afectación en mosaico exclusiva (mosaicismo tipo 1 de Happle) o bien en un paciente que ya presenta una forma generalizada de la enfermedad, a la que se superpone un área de mayor afectación, que generalmente se debe a una mutación adicional que provoca una pérdida de heterozigosidad (mosaicismo tipo 2).
3) Mutaciones en mosaico o cambios epigenéticos en genes ligados a enfermedades inflamatorias poligénicas.
4) Mosaicismo funcional ligado a la inactivación aleatoria de uno de los cromosomas X en las mujeres o lyonización.
Los recientes descubrimientos en el campo de la genética han demostrado que, de la misma forma que existe solapamiento morfológico en el grupo de los nevus epidérmicos, relacionar el genotipo con el fenotipo resulta más complejo de lo que uno podía imaginar. La aparición de un nevus queratinocítico puede deberse a mutaciones en hasta 6 genes distintos, sin que se haya encontrado una relación con hallazgos morfológicos específicos. Por otro lado, la misma mutación en el mismo gen puede dar lugar a lesiones morfológicamente distintas, como ocurre con las mutaciones en genes RAS, que se han descrito en la fisiopatogenia de nevus queratinocíticos y sebáceos, incluso en un mismo paciente.
Los hamartomas cutáneos siguen un patrón de distribución que depende del tipo de célula que los original. La mayoría de los NE siguen las líneas de Blaschko (patrón arquetípico A y B de Happle), con algunas excepciones. Por otra parte, el tiempo en el que se produce la mutación y se inicia el mosaico determina la localización y el tamaño del nevus. Cuando el mosaico se inicia al final del desarrollo las lesiones son más limitadas, y adoptan lo que se ha llamado formas. Una forma oval o triangular es lo más habitual en los nevus epidérmicos. Lesiones más extensas resultan de mosaicos originados más precozmente y se asocian a la afectación extracutánea con mayor frecuencia. El síndrome del NE o síndrome de Solomon fue acuñado para algunos pacientes que asociaban a un nevus epidérmico defectos del sistema nervioso central, los ojos y/o en los huesos. Esta denominación no se adecua a las diferentes entidades que se han ido describiendo en los últimos años, que son genética y clínicamente muy heterogéneas. La tabla 54 resume los síndromes de nevus queratinocíticos más relevantes descritos hasta la fecha.
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