Comentarios de los Editores: A continuación describimos tres hermanos con Ictiosis laminar, todos ellos residentes en la ciudad de Manta (Provincia de Manabí), conocidos como los “Niños peces de Manta”. La agresividad de la patología ha llegado a comprometer de manera importante sus ojos.
INFORMACIÓN BÁSICA.- ICTIOSIS: Ictiosis (ORPHA:79354).- La palabra ictiosis deriva del griego ichtys, que significa pez, y hace referencia a la semejanza del aspecto de la piel de estas enfermedades a las escamas de un pez. Se trata de un grupo muy heterogéneo de enfermedades que tienen en común la presencia de una piel escamosa, en ocasiones con grandes escamas separadas por fisuras mientras que en otras la piel es sumamente frágil y puede desprenderse con sólo tocarla. Se trata de un conjunto de enfermedades muy antiguo ya que los primeros informes en la bibliografía india y china se remontan a varios cientos de años antes de Cristo y se describieron por primera vez en un tratado de Dermatología en 1808. Esta piel especial provoca problemas importantes con dificultad en los movimientos, agrietamiento con formación de fisuras, ectropión (párpados evertidos) y eclabion (labios evertidos). La piel, de manera natural sufre un proceso de recambio continuo. A nivel microscópico está constituida por unas células denominadas corneocitos (similares a los ladrillos de un muro) y unidas entre sí por una sustancia denominada matriz intercelular (cuya función asemeja al cemento del muro). Las células de la piel van madurando de forma espontánea y entonces, una vez que la piel ha madurado sufre un proceso de descamación de la capa córnea (la más superficial) que en personas normales es invisible y organizada. En los ictiósicos la descamación está alterada por varios motivos; o bien, porque demasiadas células comienzan a madurar a la vez y por tanto descamarán más de lo normal o porque las células que lo abandonan lo hacen mal y de forma perezosa y por ello en la superficie se retienen escamas adherentes. Aunque los fallos en este proceso son muy variados al final el resultado es muy semejante clínicamente: un estrato córneo anormal, con escamas e hiperqueratosis.
Se han descrito más de 9 genes asociados a las ictiosis congénitas autosómicas recesivas. El gen ABCA12 se relacionó inicialmente con la ictiosis arlequín, aunque también puede dar lugar a fenotipos de ictiosis laminar y eritrodermia ictiosiforme congénita. En algunas de las enfermedades el fallo está bien definido, por ejemplo, en la hiperqueratosis epidermolítica existe una alteración de las queratinas 1 y 10. En la ictiosis lamelar existe una mutación del gen que codifica la transglutaminasa 1 (una proteína que ayuda a unir los corneocitos entre sí).
Tipos de ictiosis: Se trata de un conjunto de enfermedades. Incluyen (relaciónse con el Tabla 14):
- Ictiosis vulgar o común
- Ictiosis ligada al cromosoma «X» (Bebe colodión, condrodisplasia punctata de herencia dominante ligada al cromosoma X, CHILD (Congenital Hemidisplasia with Ictiosiform Nevus and Limb Defects), Neonato en Arlequín (Autosómica recesiva).
- Ictiosis lamelar o laminar
- Eritrodermia ictiosiforme congénita no ampollosa
- Hiperqueratosis epidermolítica o Eritrodermia ictiosiforme congénita ampollosa
- Ictiosis adquiridas: desarrollo de ictiosis en la vida adulta puede ser una manifestación de enfermedad sistémica se la ha descrito en asociación con neoplasisas malignas, fármacos, enfermedades endocrinas y metabólicas, infección por el virus de inmunodeficiencia humana y enfermedades autoinmunes. Si bien la enfermedad de Hodgkin es la neoplasia informada con más frecuencia con ictiosis adquirida, también se han observado linfomas no Hodgkin y varias otras neoplasias malignas.
- Ictiosis menos frecuentes: Síndrome de Netherton, Síndrome de Sjögren-Larsson, El síndrome de Chanarin-Dorfman, Enfermedad de Refsum, Síndrome IBIDS, Síndrome de TAY/Tricotiodistrofia, Eritrodermia congénita de Siemens y el Síndrome KID.
El término bebé colodión define una rara ictiosis laminar, es considerada una dermatosis del recién nacido, caracterizada por una gruesa membrana que cubre la superficie corporal y recuerda al celofán, provocando alteraciones dismórficas en el neonato. En la mayoría de los casos la lesión evoluciona hacia una ictiosis lamelar o hacia síndromes más complejos que suelen presentar una piel ictiósica como uno de sus signos.
Nos hemos referido exclusivamente por cuestión de espacio a describir lo más importante de la Ictiosis Laminar (IL): Esta entidad es evidente al nacimiento (1 de cada 300.000 recién nacidos). El recién nacido en general se presenta envuelto en una membrana colodión, una cubierta translúcida que se desprende en los 10 a 14 días siguientes. En este momento la piel puede ser roja. Con el tiempo en la piel se desarrollan escamas grandes, semejantes a láminas, que parecen dispuestas en forma de mosaico. En algunas áreas las escamas están adheridas en el centro y tienen bordes elevados. Las de mayor tamaño suelen verse en las extremidades. En esta localización, las escamas grandes, semejantes a láminas, separadas por un resquebrajamiento superficial, pueden tener un aspecto similar al de un lecho de río seco.
El cuadro clínico es característico y está lo suficientemente ejemplarizado en nuestro caso clínico.
El bebé colodión es un raro proceso sindrómico del recién nacido que puede derivar hacia distintas patologías que como denominador común presentan una piel ictiósica. Con mucho, la forma evolutiva más frecuente es la ictiosis laminar (49%), seguido de la eritrodermia ictiosiforme congénita no ampollosa (11%) según la nomenclatura anglosajona. Aunque en el pasado se ha considerado ambas entidades como una única enfermedad englobada bajo el término ictiosis laminar o eritrodermia ictiosiforme no ampollosa indistintamente, hoy parece que hay datos suficientes para considerarlas por separado, y aún es posible que a medida que los hallazgos bioquímicos y genéticos se incrementen, aumenten el número de entidades derivadas del «grupo de la ictiosis laminar». Cerca de un 10% evolucionan hacia una ictiosis laminar autosómica dominante, otra variante incluida previamente en el grupo de ictiosis laminar. Con menor frecuencia se asocia al síndrome de Sjögren-Larsson, al síndrome de Conradi, a la tricotiodistrofia o síndrome de Tay, al síndrome de Refsum; o al síndrome de Netherton. También se ha descrito asociado a la enfermedad de Gaucher. Un porcentaje que oscila entre el 4% y el 10% de los casos evolucionan hacia la curación. No obstante, estos casos bien podrían ser formas muy leves de ictiosis . La ictiosis ligada al sexo parece que no se relaciona con el bebé colodión, aunque hay quien defiende lo contrario.
El diagnóstico definitivo en estos niños debe realizarse de forma cuidadosa ya que las manifestaciones clínicas pueden instaurarse de forma paulatina precisando meses e incluso años para el completo desarrollo de la enfermedad .
El pronóstico de estos pacientes ha ido mejorando con el paso de los años; así, la mortalidad se consideraba del 50% en 1965, del 33% en 1976 y del 11% en 1986. Posiblemente sea aún incluso menor en la actualidad. Este cambio se debe en gran medida al avance en cuanto a los cuidados neonatológicos y al mejor conocimiento de las complicaciones, lo que permite un control mucho más estricto. La muerte sobreviene por las complicaciones y casi de forma exclusiva por una septicemia o por un infección respiratoria.
La complicación más frecuente es con mucho la infecciosa, siendo la cutánea la más común pudiendo acabar en septicemia. Otra grave complicación es la deshidratación debida a un aumento de la pérdida transepidérmica de agua; en ese mismo sentido podemos encontrar un desequilibrio electrolítico, en especial en forma de hipernatremia. También puede verse alterada la temperatura corporal en forma de hipotermia o hipertermia. En casos excepcionales ha habido necrosis de un dedo.
En muchos de los casos no se encuentran antecedentes familiares de ictiosis, pero con frecuencia se encuentra consanguinidad entre los padres. No es raro que el parto sea prematuros.
El tratamiento de estos pacientes, amén de prevenir y tratar las complicaciones, debe basarse en lubricar la piel con aceites estériles. Es importante no olvidar que la permeabilidad cutánea está aumentada. Así, se han descrito casos de hipersalicilemia en un caso tratado con vaselina salicílica al 1%, hiper-uricemia en pacientes a los que se aplicaba un preparado que contenía ureas, e incluso un cuadro de convulsiones y muerte por intoxicación con hexaclorofeno tras lavados con una solución que lo contenía. Por lo que es aconsejable, en especial en los primeros meses de vida, usar sustancias aceitosas que no puedan ser reabsorbidas, como la parafina o la vaselina, sin mezcla de otras sustancias.
La terapia con ácido retinoico y sus derivados se conoce desde hace tiempo, pero es últimamente cuando más se ha extendido su uso. No obstante, creemos que debería ser considerado con precaución por la gran cantidad de efectos secundarios que puede presentar, entre los que destacamos un cierre precoz de las epífisis, y también por la escasa experiencia de este tratamiento en recién nacidos.
El tratamiento con calcipotriol ha proporcionado buenos resultados en algunos casos.
Finalmente, los procedimientos de diagnóstico prenatal no están indicados ante la sospecha de bebé colodión por cuanto el único útil, una fetoscopia con biopsia de la piel fetal, aparte de los riesgos que supone, es de difícil interpretación con gran cantidad de falsos positivos y falsos negativos (1l). Otros métodos de estudios prenatales como la amniocentesis o el análisis del suero materno están a la espera de un marcador para la eritrodermia ictiosiforme congénita y la ictiosis laminar, como ya los hay para la ictiosis ligada al sexo y para el síndrome de Refsum
Durante la infancia y en la vida adulta el grado de eritema (color rojo) puede variar, pero la grave presentación de la IL clásica en general no muestra eritrodermia o ésta es mínima. La participación de las palmas y plantas en la IL varía desde una hiperlinealidad mínima a una queratodermia grave. Los labios y mucosas suelen estar respetados, pero los anejos (pelo, uñas) pueden estar comprometidos por escamas firmes y adherentes. En el cuero cabelludo, estas escamas pueden atrapar los pelos y, junto con la tensión de la piel, en general ocasiona una alopecia cicatrizal más notoria en los extremos. La hiperqueratosis puede alterar la función normal de las glándulas del sudor y producir una disminución de la sudoración lo que en casos extremos puede provocar intolerancia grave al calor y en ocasiones sobre calentamiento. También los ojos pueden afectarse.
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