Comentario de los Editores: Algunas de las manifestaciones clínicas extrahepáticas de la hepatitis B crónica son poco frecuentes, pero por su importancia clínica se han de tener en cuenta. En este capitulo presentamos el caso de una paciente portadora crónica del virus de la hepatitis B, mostrado una vasculitis cutánea recurrente. No se determinaron crioglobulinas, aunque asumimos que existían al tenor de los descrito en la literatura médica.
- Poliarteritis nodosa (PAN) con vasculitis sistémica. La vasculitis sistémica puede ser la presentación clínica de una hep B.
- Neuropatía periférica, la cual es más frecuente en caso de hepatitis por VCH, pero se ha descrito con todos los virus hepatotropos.
- Vasculitis cutánea. Es un cuadro que se puede presentar en brotes, se ha de reconocer si la causa es el VBH, para poder tratar y controlar. Suele asociarse al Síndrome de crioglobulinémia esencial mixta II, cuadro reconocido desde 1977 (artículo). Podría ser la primera manifestación de una enfermedad subyacente.
- Enfermedad renal. Es una complicación grave pero que se puede tratar si se diagnostica. En este apartado se halla la Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNM) causada por el VBH.
- Artritis que se asocia en diversas situaciones clínicas, como pródromos de la hepatitis B aguda, también se puede manifestar en la hepatitis crónica. Requiere descartar otras causas de enfermedades osteo-articulares. Se ha descrito la re-activación de una hepatitis B en el curso de tratamientos inmunosupresores en las enfermedades reumatológicas.
- Fenómeno de Raynaud. Ante la aparición de un síndrome de Raynaud, se ha de descartar que exista una infección por virus de las hepatitis.
- Fibromialgia. Existen también estudios que relacionan la fibromialgia con la hepatitis B.
INFORMACIÓN BÁSICA: Vasculitis por Virus B.- (OMIM:- /ORPHA: -/CIE-10:-).- La vasculitis por antigenemia B es una vasculitis mediada por crioinmunoglobulinas. Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan a temperaturas inferiores a 37 °C y se redisuelve con el calentamiento. Su capacidad de formar inmunocomplejos hace que se depositen en los vasos sanguíneos, activen el complemento y den lugar a lo que se conoce como vasculitis crioglobulinémica.
Crioglobulinemias: Hay 3 tipos de crioglobulinas, y de ellos el tipo II, o crioglobulinemia mixta, se asocia en más del 80% con la infección del virus de la hepatitis C y B (como el caso que presento). El conocimiento de esta asociación ha supuesto un cambio en las estrategias terapéuticas de esta vasculitis, ya que ha pasado a considerarse una manifestación extrahepática de esta infección.
Por tanto, actualmente la eliminación del virus es el objetivo del tratamiento con fármacos como el interferón y la ribavirina. En pacientes resistentes a los tratamientos convencionales se están utilizando nuevos agentes, como el rituximab (Rituxan®), el infliximab (Remicade®) o el micofenolato mofetilo (Lamucon®). La disposición de una vacuna eficaz contra el VHB ha disminuido de forma drástica nuevos casos de esta vasculitis, no así, las secundarias al virus C; en un futuro la consecución de una vacuna generara el mismo efecto.
Manifestaciones clínicas de la crioglobulinemia mixta por antigenemia virus de las hepatitis: Esta vasculitis tiene un gran polimorfismo, y puede haber desde formas leves hasta otras graves que comprometen la vida del paciente (Tabla 73).
La tríada clásica consiste en astenia, afectación articular en forma de artralgias o artritis y púrpura palpable cutánea. Las manifestaciones cutáneas se deben a vasculitis leucocitoclástica de los pequeños vasos de la piel y comprenden púrpura palpable, fenómeno de Raynaud, úlceras, livedo reticularis y lesiones isquémicas en regiones acrales. La afectación articular se manifiesta en forma de artralgias o artritis no erosiva.
La xerostomía y la xeroftalmia se presentan en aproximadamente el 50% de los pacientes, probablemente porque el VHC no sólo es hepatotropo y linfotropo sino que también presenta sialotropismo. Además, hay un solapamiento entre pacientes con vasculitis crioglobulinémica y síndrome de Sjögren, de manera que en algunos casos es difícil diferenciar estas dos entidades.
La manifestación neurológica más frecuente es la neuropatía periférica con afectación sensitiva leve, si bien en algunos pacientes puede aparecer afectación motora brusca en forma de mononeuritis múltiple. La afectación del sistema nervioso central es excepcional.
En el 20% de los pacientes se describe afectación renal en el momento del diagnóstico, y en aproximadamente el 35-60% aparece a lo largo de la evolución. Suele ser asintomática, en forma de proteinuria o sedimento patológico, y la evolución a síndrome nefrótico e insuficiencia renal es menos frecuente. En la biopsia renal el hallazgo más frecuente es una glomerulonefritis membranoproliferativa en la que se observa un engrosamiento de la membrana basal glomerular, con proliferación celular especialmente de macrófagos. Como hallazgos específicos de la crioglobulinemia mixta se describen trombos intraluminales en las asas vasculares, que corresponden al crioprecipitado, y en los que algunos estudios han identificado partículas del VHC.
En la inmunofluorescencia indirecta se observan los depósitos difusos de IgM en las asas capilares, y el microscopio electrónico muestra depósitos subendoteliales paralelos en forma rectilínea (fingerprints). No hay depósitos subepiteliales debido a que el tamaño de las crioglobulinas es demasiado grande para atravesar la membrana basal glomerular.
En estos pacientes se puede observar un trastorno linfoproliferativo benigno que consiste en la infiltración de linfocitos con factor reumatoide en su superficie en el hígado, el bazo y la médula ósea, que puede evolucionar a linfoma no hodgkiniano de células B en un pequeño porcentaje de los casos.
Otras manifestaciones menos frecuentes son: parotidomegalia, linfadenopatías generalizadas, dolor abdominal secundario a vasculitis de vasos mesentéricos, fibrosis pulmonar intersticial, síndrome de hiperviscosidad, disfunción de glándulas endocrinas (tiroides, páncreas y gónadas) y solapamiento con otras vasculitis.
Tratamiento: Hay que destacar el cambio que supuso el descubrimiento de la asociación entre el VHC y esta vasculitis en la aproximación terapéutica. Anteriormente se utilizaban tratamientos agresivos tales como glucocorticoides e inmunosupresores, que tienen el inconveniente de aumentar la replicación viral. Con el conocimiento de esta asociación, la crioglobulinemia ha pasado a considerarse una manifestación extrahepática del VHC, por lo que el tratamiento debe ir encaminado a la eliminación del virus. El tratamiento antiviral ha ido evolucionando de forma escalonada: se inició con el interferón en mono-terapia, posteriormente se asoció a ribavirina y actualmente el tratamiento de elección consiste en interferón pegilado (Pegasys®) asociado a ribavirina (Vilona®) (Figura 55). Interferones en hepatitis virales B y C
Conclusiones: Hay un gran cambio en el tratamiento de la vasculitis crioglobulinémica desde que se conoce su asociación con el VHC, y actualmente la aproximación más adecuada es la eliminación del virus con tratamiento antiviral con interferón. A pesar de que algunos tratamientos utilizados anteriormente, como los glucocorticoides o los inmunosupresores, tienen como efecto secundario aumentar la replicación viral, continúan siendo de gran ayuda en casos de vasculitis grave. Nuevos fármacos como el rituximab (Rituxan®) o el micofenolato mofetilo (Lamucon®) empiezan a tener buenos resultados, y otros, como el infliximab (Remicade®), precisan de más estudios. En un futuro, la consecución de una vacuna contra el VHC podría disminuir los casos de esta vasculitis.
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