INFORMACIÓN BÁSICA: Síndrome uña-rótula (SUR), Enfermedad de Fong, Osteo-onicodisostosis, Síndrome de Turner-Kieser, Síndrome de Tauner-Rieger (OMIM :161200/ORPHA: 2614 /CIE-10:Q82.2).- El SUR es una enfermedad hereditaria infrecuente producida por mutaciones que originan una pérdida de función del factor de transcripción LMX1B. La prevalencia se estima en 1/50.000 recién nacidos. Se transmite con un patrón de herencia autosómica dominante con una penetrancia completa. El gen pleiotrópico LMX1B, miembro de la familia de genes «homeo» implicados en el desarrollo, interviene en la configuración normal del eje dorsoventral y de la membrana basal glomerular durante el desarrollo embrionario.
La enfermedad fue descrita por primera vez por Little en 1897, aunque la descripción clásica de la enfermedad fue realizada por Fong en 1946. La asociación con enfermedad renal fue establecida por Hawkins y Smith en 1950. El gen responsable fue descrito por Dreyer et al. en 1998.
La gravedad del fenotipo clínico es muy variable. Básicamente, se trata de una enfermedad con afectación de las uñas, el sistema esquelético, los riñones y los ojos.
Diagnóstico genético.- Aunque se reconoció como un trastorno hereditario durante más de 100 años, el gen mutado en personas con SUR, llamado LMX1B, solo se identificó en 1998. LMX1B codifica un factor de transcripción que está principalmente involucrado en la especificación de estructuras dorsales específicas (como uñas y rótulas) en la extremidad en desarrollo. La colocación adecuada de tendones y ligamentos dentro de la extremidad también requiere la expresión adecuada de LMX1B. LMX1B también se expresa en la cámara anterior del ojo en desarrollo y en el riñón durante toda la vida, lo que explica los hallazgos del glaucoma y la enfermedad renal en pacientes con SUR. La variación en los síntomas entre las personas con SUR no se cree que esté asociada con las diferentes mutaciones encontradas en LMX1B, pero puede ser el resultado de la variación en los genes con los que interactúa LMX1B.
Manifestaciones clínicas.– Que definen la enfermedad se agrupan en la tétrada clínica consistente en displasia ungueal (98%), hipoplasia o aplasia de las rótulas (74%), limitación funcional de los codos (70%) y la presencia de cuernos ilíacos posteriores en el 80% de los casos (puntas de Fog) debido a exostosis; estos últimos, son patognomónicos, pueden observarse mediante ecografía desde el tercer trimestre de gestación.
Entre los hallazgos radiológicos, la anormalidad de la rótula (rótula) representa el segundo hallazgo más común en el SUR (60-100% de los casos). En aproximadamente la mitad de las personas, las rótulas están completamente ausentes, fragmentada o hipoplásica, con varios grados de reducción de tamaño informados en otros casos. Si está presente, la rótula a menudo se desliza hacia lateral cuando la rodilla la llevamos a extensión. Algunos de los tendones y ligamentos en la pierna pueden faltar o estar. La cabeza radial puede estar hipoplásica.
A nivel de los codos muchas personas con el SUR, puede observarse limitación de sus movimientos (pronación, supinación o extensión), subluxación de la cabeza del radio y artrodisplasia (90%). No pueden realizar la extensión de codo completa, debido a que los huesos de la articulación del codo no están unidos correctamente. Los tendones y ligamentos pueden estar anatómicamente fuera de lugar y a veces se forman bandas alrededor del codo.
A nivel de los tobillos y pies, muchos niños nacen con deformidades del pie zambo (como ocurrió en nuestra descripción del caso), debido a la mala colocación de los tendones alrededor del pie y el tobillo. Aunque estos pueden responder a la fisioterapia, es posible que se requiera cirugía. Debido a la tensión de los tendones del talón (Tendón de Aquiles) las personas con SUR pueden tender a caminar de puntillas. Los hallazgos ortopédicos en personas con este síndrome se pueden interpretar como una pérdida de patrón a lo largo del eje dorsoventral de la extremidad. Dado que el efecto primario en la rodilla y el codo es la localización errónea de tendones y ligamentos, es imperativo que la resonancia magnética (RMG), además de los rayos X, se realice antes de la cirugía.
El compromiso oftalmológico en el SUR, se observa frecuentemente con hiperpigmentación del margen del iris, conocido como iris de Lester, el que se presenta en el 45% de los casos con este síndrome. Otras alteraciones reportadas son: heterocromía, el iris con deformidad en hoja del trébol, catarata, microcórnea y glaucoma. El glaucoma de ángulo abierto se puede describir como una condición causada por el bloqueo progresivo de la salida de líquido de la cámara frontal de los ojos. Si esto no se trata, el aumento en la presión del fluido da como resultado un daño irreversible permanente en el nervio óptico.
Las personas con SUR deben someterse a exámenes oftalmológicos regulares ya que la progresión del glaucoma puede verse limitada por el tratamiento.
Alrededor del 40 % de los pacientes presentan afectación renal consistente en hematuria y proteinuria. Un 5-10% desarrollan proteinuria en rango nefrótico en la niñez o adolescencia y progresan a insuficiencia renal terminal durante períodos variables de tiempo, en especial en la edad adulta.
En aquellos pacientes con compromiso renal, la biopsia renal puede mostrar en su histopatología: glomerulonefritis crónica, necrosis glomerular focal, degeneración hidrópica difusa del epitelio tubular e infiltración de la membrana basal localizada, con leve proliferación de células endoteliales y epiteliales. Un gran número de estudios han sido orientados a la afectación renal. Con el microscopio electrónico se visualiza borramiento de los pedicelos de los podocitos, una membrana basal glomerular ensanchada con zonas de rarefacción, y depósitos dispersos de fibrillas de colágeno, que también están incrementados en la matriz mesangial.
Condiciones encontradas en otras personas con SUR.- Parece existir una fuerte asociación entre SUR con síntomas de hipotiroidismo, síndrome del intestino irritable, trastorno por déficit de atención e hipoplasia del esmalte de los dientes. La naturaleza precisa de estas asociaciones no está clara en este momento. El ejercicio a menudo es difícil para las personas con el SUR. Los músculos, los tendones y los ligamentos pueden estar mal alineados haciendo que ciertos tipos de ejercicio sean prácticamente imposibles. Es importante entender «su mecánica corporal» y seguir las reglas básicas para estirar y hacer ejercicio.
Complicaciones.- El SUR afecta muchas articulaciones de todo el cuerpo y puede provocar muchas complicaciones, que incluyen:
– Mayor riesgo de fractura: Esto se debe a una menor densidad ósea junto con huesos y articulaciones que generalmente tienen otros problemas, como la inestabilidad. Escoliosis: los adolescentes con NPS tienen un mayor riesgo de desarrollar este trastorno, que causa una curva anormal de la columna vertebral. Preeclampsia: las mujeres con SUR pueden tener un mayor riesgo de desarrollar esta complicación grave durante el embarazo. Sensación de deterioro: las personas con SUR pueden experimentar una sensibilidad reducida a la temperatura y el dolor. También pueden experimentar entumecimiento y hormigueo.
Problemas gastrointestinales: algunas personas con SUR informan estreñimiento y síndrome del intestino irritable
Por otro lado, el factor de transcripción LMX1B se expresa en la vida posnatal en el podocito, lo que sugiere un papel regulador de diversos genes en esta célula, como NPHS2 y CD2AP5.
Hemos tenido la oportunidad de estudiar a madre, hija (probandus) y nietos de esta última. La hija de la mencionada paciente, tiene iguales manifestaciones a nivel de uñas y rótulas; los nietos de la probandus, mellizos de 10 años de edad, los mismos que aparte de nacer con presencia de rasgos dismórficos descritos, presentaron al nacer pies zambos.
No hemos podido establecer una correlación fenotipo-genotipo, por lo que, aunque se puede realizar el diagnóstico prenatal, existe una marcada variabilidad inter e intrafamiliar.
Tampoco hemos podido confirmar una mutación en el gen LMX1B, por cuestiones de disponibilidad económica y logística, por lo que nuestro diagnóstico se basó en el fenotipo descrito para esta entidad rara.
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