Paquidermoperiostosis. Síndrome de Touraine-Solente-Golé

INFORMACIÓN BÁSICA.- Paquidermoperiostosis/PDP (Síndrome de Touraine-Solente-Golé). (OMIM 167100, 259100,614441/ORPHA:2796/CIE-1o:M89.4).- La paquidermoperiostosis fue descrita por Friedreich en 1868 en dos hermanos William Hagner y Karl de origen germano, cuya enfermedad se inició a los doce años, ellos tenían cuatro hermanos no afectados, el padre al parecer no tenía la enfermedad y murió de inanición, la madre tenía una buena salud y se le denominó a esta enfermedad como hiperostosis (al compromiso total del esqueleto).

Erb y Virchow reexaminaron a los pacientes y describieron esta enfermedad como acromegalia, Erb observó a los hermanos durante dos décadas y le llamó la atención su aspecto grotesco, las manos y pies gigantes y sus piernas como columna. Karl murió en 1891. Arnold describe la autopsia de Karl Hagner y analiza tres características de la enfermedad: acromegalia, paquidermia y la osteítis. Sternberg en 1899 revisó nuevamente a los dos hermanos Hagner y a pesar de que los presentó en la New Sydenhan Society como acromegalia, él pensaba que era una entidad ósea nueva. Otra familia fue descrita también en Alemania por Fraentzel en 1888 y él también la denominó on acromegaly, año después realiza la misma descripción.

Desde la primera descripción por Friedreich en 1868 se encuentra la asociación familiar de los hermanos Hagner, y el padre y la hija descrita por Fraentzel como Über Akromegalie en 1888, Leva en 1915 informa dos casos de acromegalia familiar en dos primos, y esta relación se describió como una Ring of consanguinity, Oehme en 1919 describe cuatro familiares y define la asociación como familial acromegaly like disorder, especially of the skeleton. Brugsch en 1941 fue el primero en reconocer la naturaleza familiar de la enfermedad y en 1950 Franceschetti et al informan sobre 15 casos, todos con historia familiar y plantean que la enfermedad se puede heredar en forma recesiva o denominante pero con variabilidad en la expresión clínica y con una predisposición al sexo masculino. La enfermedad se ha descrito en varias razas, especialmente en la mayoría de los informes los pacientes son de raza blanca, pero se ha descrito también en los japoneses, negros africanos, africanos-americanos, hindúes y en Latinoamérica en Perú, México y Colombia. Touraine, Solente y Golé en 1935, fueron los primeros en reconocer y diferenciaron esta enfermedad de la acromegalia y de la osteoartropatía hipertrófica de origen pulmonar.

En 1951 Findlay y Oosthuizen acordaron denominar a la enfermedad como paquidermoperiostosis, y la personificaron como el síndrome de Touraine- Solente-Golé, como se le reconoce Pierre-Marie en 1890 y Gourand en 1889 son los primeros franceses en describir la enfermedad y son los responsables del apodo que se les decía a los que padecían esta afección como grosses-pattes (giant-paws). En 1889 Gourand presentó al paciente a la sociedad médica de París y la denominó grosse-pattes pero el paciente de 50 años no había tenido ninguna molestia, Turner en 1891 informa su caso y lo describe así: Maladie hypertrophiante singulière: lésions élephantiasignes des parties molles et du squelette. La misma descripción realiza Oehme en 1919.

Manifestaciones clinicas.- La osteoartropatía hipertrófica (OAH) es un síndrome caracterizado por acropaquia (dedos en palillo de tambor), periostosis y artritis. Se distinguen dos variedades de la misma, una primaria o idiopática, más conocida como paquidermoperiostosis (PDP) o síndrome de Touraine-Solente- Golé, y otra forma secundaria, de mayor incidencia, consecutiva fundamentalmente a una enfermedad pulmonar o cardiaca a veces de carácter neoplásico. La PDP viene definida por tres criterios mayores: paquidermia, periostosis y dedos en palillo de tambor. A esto se añaden varios criterios menores: seborrea con hiperplasia sebácea, foliculitis, acné, hiperhidrosis, cutis verticis gyrata, etc. La forma primaria se considera una enfermedad hereditaria, si bien sólo se encuentra historia familiar de la misma en el 25-38 % de los casos. Su incidencia aproximada es de un 5 % respecto a la forma secundaria (95%). Su expresividad es variable, por lo que son infrecuentes las formas completas de este síndrome. Las manifestaciones cutáneas, aunque presentes, pueden pasar desapercibidas para el paciente y su entorno.

La OAH primaria es un proceso poco frecuente. Algunas de las alteraciones de este síndrome ya fueron descritas por Hipócrates 450 años antes de Cristo y también fueron observadas en esqueletos de América Central de la misma época.

La primera descripción la realizó Friedrich en 1868 como hiperostosis de todo el esqueleto. En 1890 Pierre Marie la definió como osteopatía hipertrófica pneumica. Ya en 1935 fueron Touraine, Solente y Golé quienes individualizaron la PDP como forma primaria de osteopatía hipertrófica, denominándose también síndrome de Touraine- Solente-Golé.

Estos investigadores reconocieron que se trataba de una enfermedad familiar, con tres formas de presentación: una forma completa que cursaba con paquidermia y periostosis; una forma incompleta, sin la existencia de paquidermia, y una forma frustra o mínima, en la que existía paquidermia con mínimos cambios óseos.

Cutis verticis gyrata.- Cutis verticis gyrata (CVG) es un término descriptivo para una afección de la piel cabelluda, la cual se observa con pliegues y surcos que recuerdan los pliegues del cerebro, por lo que se denomina cerebriforme.

1. Existen varios tipos de CVG:                                                                                                                                                                                                       Cutis verticis gyrata primario esencial (CVGPE), no se asocia a otras enfermedades.                                                                                             Cutis verticis gyrata primario no esencial (CVGPNE) que puede asociarse con deficiencia mental, parálisis cerebral, epilepsia, esquizofrenia, anomalías craneales (microcefalia), sordera, anomalías oftalmológicas (cataratas, estrabismo, ceguera, retinitis pigmentosa) o una combinación de estas.                                                                                                                                                                              Cutis verticis gyrata secundario (CVGS). Se produce como consecuencia de determinados procesos inflamatorios, tumorales o de otro tipo que afectan al cuero cabelludo: locales, por ejemplo, psoriasis del cuero cabelludo, o generales, como la neurofibromatosis, el síndrome de Ehlers-Danlos y la acromegalia.

 Etiología.-

1. En los casos primarios se desconoce la causa, aunque se sospecha que participan factores genéticos y endocrinológicos.                                  El CVG primario esencial se observa una proporción hombre-mujer de 5:1 o 6:1.                                                                                                        El CVG primario esencial es un problema cosmético donde la higiene de pliegues y surcos es muy importante.                                              En el CVG primario esencial la resección quirúrgica de las lesiones suele solicitarse por motivos psicológicos o estéticos.

Ante cualquier enfermedad en su piel, acuda con un dermatólogo en su región.

Etiopatogenia: Las causas de la paquidermoperiostosis no se han esclarecido. Entre otros factores, se han comunicado alteraciones del factor del crecimiento endotelial, de la interleucina 6 y mutaciones del gen que codifica la 15-hidroxi-prostaglandín-dehidrogenasa, con el subsecuente incremento de la prostaglandina E2, lo que podría explicar parcialmente el proceso de engrosamiento que involucra periostio, la piel y que condiciona la característica deformidad de los dedos en “palillo de tambor”.

Epidemiología: Un 5% del total de las osteoartropatías hipertróficas son primarias, su prevalencia en varones es unas ocho veces mayor que en las mujeres y algunos investigadores han estimado que, en mayor o menor grado, podrían estar afectadas 15-16 cada 10.000 personas. Entre el 25% y el 40% de los pacientes con paquidermoperiostosis pertenecen a familias con más miembros afectados, lo que refleja influencia genética. Se han postulado diversos modos de herencia, destacando la forma autosómica dominante con penetración incompleta. + Info: https://www.doctuo.es/enfermedades/paquidermoperiostosis.

La PDP predomina en varones en una proporción de 9:1. Es un proceso, a menudo familiar, transmitido de forma autosómica dominante con penetrancia incompleta, aunque también se han descrito casos transmitidos de forma autosómica recesiva y casos con antecedentes de consanguinidad como corresponde al nuestro, en que sus padres son consanguíneos. También se han detectado anomalías cromosómicas y una mayor incidencia del HLA b12 en estos pacientes. Sus manifestaciones comienzan a observarse en la infancia y pubertad, progresan durante unos años y después se estabilizan. La paquidermia es el síntoma cutáneo más frecuente, el cual afecta a la cara y a las extremidades. Además, estos enfermos pueden presentar seborrea, acné, foliculitis, poros dilatados, hiperhidrosis de palmas, plantas y grandes pliegues y disminución del vello facial y pubiano.

Su aspecto clínico obliga a realizar diagnóstico diferencial con la acromegalia que también puede acompañarse de alteraciones cutáneas similares, incluso cutis verticis gyrata, pero los huesos de la cara, la mandíbula (prognatismo), el cráneo y las extremidades tienen un tamaño mayor en su conjunto y esto se hace muy evidente en el estudio radiológico en la ausencia de signos de periostosis.

La clínica reumatológica, como sucedió en nuestro caso, suele ser el motivo de consulta debido a dolores óseos, derrame articular y artritis asimétrica. Al realizar un estudio radiográfico se observa osificación irregular periostótica afectando sobre todo a los huesos largos, metacarpo, metatarso, falanges y epífisis. Además, puede apreciarse un engrosamiento de los tejidos blandos, calcificaciones de las inserciones musculotendinosas y, raramente, erosiones articulares.

Diagnóstico Diferencial: Requiere realizar el diagnóstico diferencial con la artritis psoriásica y la artritis reumatoide.

Otros síntomas, no cutáneos ni óseos, que pueden presentar estos enfermos son ginecomastia, aunque no determinan si es bilateral o unilateral, como en nuestra ocaso que fue unilateral; retraso mental y anomalías periodontales.

En la PDP se han descrito asociaciones a diversos procesos, algunos malignos: carcinoma epidermoide de la cara, gastritis hipertrófica, úlcera péptica, adenocarcinoma gástrico, enfermedad de Crohn, mielofibrosis, etc. Pueden surgir complicaciones por aumento de tejidos blandos e hiperostosis como ptosis palpebral, compresión de raíces nerviosas, alteraciones auditivas, cifosis, artrosis, osteonecrosis de la cabeza del fémur y síndrome del túnel del carpo.

El interés de este cuadro también reside en la importancia de determinar si se trata de una forma primaria (PDP) o secundaria. La forma secundaria de OAH viene precedida por enfermedades pulmonares (tumores, abscesos, enfisema, bronquiectasias, fibrosis quística), cardiopatías (congénitas, endocarditis), procesos hepáticos (cirrosis, neoplasias), intestinales (neoplasias, enfermedad inflamatoria intestinal, poliposis), enfermedades tiroideas (enfermedad de Graves), etc. Las lesiones óseas, en esta forma secundaria, son de evolución más rápida y dolorosa, y los cambios cutáneos oscilan de leves a moderados. El pronóstico está ligado a la enfermedad de base.

Ambas formas de osteopatía hipertrófica, tanto primaria (PDP) como secundaria, comparten la misma patogenia, la cual es poco conocida. Se baraja una teoría neurológica sugiriendo como factor etiológico la estimulación del arco neural vagal ya que el síndrome revierte, en algunos pacientes, después de la vagotomía. Más recientemente, se han implicado alteraciones en la funcionalidad de los fibroblastos, con un incremento de la síntesis de fibras de colágeno.

También se ha apuntado al posible papel que pueden ejercer las plaquetas con sus potentes factores de crecimiento. El consumo de alcohol empeora el proceso en algunos casos. Se admite cierta inestabilidad cromosómica ya que, trastornos genéticos como el xeroderma pigmentoso, la ataxia-telangiectasia y la anemia de Fanconi, entre otros, se han descrito asociados a la PDP9. Por último, una mayor hipersensibilidad de las células a estímulos externos (agentes físicos y químicos) puede justificar la predisposición de estos pacientes a desarrollar distintos tipos de cáncer.

Muchos de estos enfermos no son biopsiados. Habitualmente, los hallazgos anatomopatológicos son superponibles a los encontrados en nuestro paciente: epidermis normal o acantósica, engrosamiento difuso de la dermis a expensas de los haces de colágeno y aumento de mucopolisacáridos ácidos.

En fases más avanzadas se puede apreciar un engrosamiento capilar, un aumento del colágeno pericapilar y una hipertrofia de glándulas sebáceas y ecrinas.

El tratamiento es sintomático para atenuar los dolores óseos, con antiinflamatorios no esteroideos, pamidronato o colchicina; la isotretinoína oral se ha utilizado para disminuir las alteraciones cutáneas como seborrea o acné. En caso de ptosis palpebral puede ser necesario el tratamiento quirúrgico.

Nuestro paciente es portador de una forma completa de PDP o síndrome de Touraine-Solente-Golé ya que presenta hiperostosis, dedos en palillo de tambor y paquidermia.

Sus padres son consanguíneos, pero no hay evidencia de que padezcan la enfermedad. El motivo de consulta fueron las manifestaciones articulares; la acropaquia en manos y pies se había ido desarrollando de forma progresiva y no era relevante para el paciente, así como tampoco lo eran sus rasgos faciales. Con las pruebas complementarias realizadas y teniendo en cuenta el lento desarrollo del proceso, hemos descartado patología sistémica que nos hiciera pensar que se trataba de una forma secundaria de osteoartropatía. Concluimos que el diagnóstico de PDP u OAH primaria (síndrome de Touraine-Solente-Golé), requiere un alto grado de sospecha clínica, dado que muchos de estos pacientes son diagnosticados durante años de forma errónea de enfermedad de Paget o acromegalia. Suelen ser inicialmente valorados por traumatólogos o reumatólogos. En un tercio de los casos se halla una historia familiar por lo que conviene observar a los parientes cercanos. Las lesiones cutáneas, si no son muy evidentes, pueden pasar desapercibidas. Puesto que no siempre hay historia familiar ni expresividad completa clínica o radiológica, para llegar a su diagnóstico es necesario aunar criterios clínicos cutáneos (paquidermia, acropaquia) y radiológicos (periostosis) y descartar fundamentalmente trastornos cardiacos o pulmonares que justifiquen el desarrollo de formas secundarias. Por último, incidir en que estos pacientes pueden desarrollar a largo plazo malignidades y complicaciones por exceso de crecimiento de tejidos blandos y óseos, y que por tanto, requieren un seguimiento periódico.

Concluimos que el diagnóstico de PDP u OAH primaria (síndrome de Touraine-Solente-Golé), requiere un alto grado de sospecha clínica, dado que muchos de estos pacientes son diagnosticados durante años de forma errónea de enfermedad de Paget o acromegalia. Suelen ser inicialmente valorados por traumatólogos o reumatólogos. En un tercio de los casos se halla una historia familiar por lo que conviene observar a los parientes cercanos. Las lesiones cutáneas, si no son muy evidentes, pueden pasar desapercibidas. Puesto que no siempre hay historia familiar ni expresividad completa clínica o radiológica, para llegar a su diagnóstico es necesario aunar criterios clínicos cutáneos (paquidermia, acropaquia) y radiológicos (periostosis) y descartar fundamentalmente trastornos cardiacos o pulmonares que justifiquen el desarrollo de formas secundarias. Por último, incidir en que estos pacientes pueden desarrollar a largo plazo malignidades y complicaciones por exceso de crecimiento de tejidos blandos y óseos, y que por tanto, requieren un seguimiento periódico.

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