La lesión descrita tendría que ver con destrucción parenquimatosa por patología isquémica hipóxica arterial. (Gentileza del Dr. Xavier Campos Quintana y de la Dra. Silvia Lecaro Gómez).
INFORMACION BASICA: Esquizencefalia de Labios Abiertos (OMIM:269160 /ORPHAN:799/CIE-10:Q04.6).- La esquizencefalia es un trastorno de la migración neuronal que se caracteriza por la presencia de una hendidura tapizada de materia gris que se extiende desde la superficie de los ventrículos a la superficie pial del cerebro. Además, es una malformación cerebral congénita caracterizada por hendiduras en la corteza cerebral, se clasifica en Tipo I (labio abierto) y tipo II (labio cerrado). Los pacientes con esquizencefalia presentan convulsiones, hidrocefalia, déficit motor y mental. La ecografía se utiliza para el diagnóstico intra útero y recién nacidos, y la resonancia magnética o tomografía computarizada en pacientes ya nacidos. El manejo de la esquizencefalia es conservador, con rehabilitación de los déficits motores o mentales, medicación o cirugía para convulsiones y derivación en hidrocefalia con aumento de la presión intraacraneal. En la literatura, solo se han informado unos pocos casos siendo los mas raros los bilaterales.
Se presenta un caso clínico de un paciente de 62 años que ingresa con historia de afasia motora, movimientos tónico-clónicos generalizados del cuerpo y desviación de la comisura labial hacia la izquierda. La historia clínica del paciente, sus antecedentes personales y el examen físico completo junto con los estudios de imagen realizados nos proporcionaron datos para el diagnóstico de esquizencefalia de labio abierto.
La presentación de este caso clínico como gentileza del Dr. Xavier Campos Quintana, reconocido neurólogo clínico del país, tiene como objeto resaltar el hallazgo de esquizencefalia en un paciente adulto mayor, ya que se sabe que esta enfermedad es poco común.
Epidemiología.- La prevalencia al nacimiento se estima en 1/ 64.935 en los EE. UU. y 1/ 69.444 en el Reino Unido. Este trastorno puede aparecer indistintamente en ambos sexos y aparentemente su frecuencia es mayor en hijos de madres muy jóvenes. En nuestro país desconocemos la prevalencia.
Descripción clínica.- Los pacientes presentan características clínicas variables, incluyendo epilepsia (50-60% de los casos), afectación motora, microcefalia y discapacidad cognitiva y de aprendizaje. La gravedad de las manifestaciones clínicas depende de la extensión de la hendidura y de si están o no presentes otras malformaciones cerebrales. Cuando la hendidura afecta sólo a un hemisferio (hendidura unilateral) los pacientes pueden presentar hemiparesia con poca o ninguna discapacidad intelectual. Los pacientes con hendiduras bilaterales tienen un fenotipo más grave, que puede estar caracterizado por una afectación grave del desarrollo con cuadriplejía espástica y discapacidad intelectual grave. La esquizencefalia se asocia a menudo con displasia septoóptica.
Etiología.- El trastorno suele ser el resultado de un defecto adquirido del córtex cerebral y a menudo sólo se aprecia en la segunda mitad del embarazo. La esquizencefalia se ha relacionado con una menor edad materna y con trastornos secundarios a alteraciones vasculares, como la administración materna de fármacos (p. ej., warfarina), amniocentesis e infecciones (citomegalovirus). Aunque se estima que la causa más probable de esta malformación, sea una “falla local en la inducción de la migración neuronal o necrosis por isquemia focal con destrucción de la glía radial durante fases tempranas de la gestación entre el segundo y quinto mes” (p2). Esta “falla” podría estar originada por factores ambientales, metabólicos, infecciones tales como las del tracto urinario, respiratorio, herpes virus o citomegalovirus, traumatismos durante el periodo gestacional, exposición a radiaciones ionizantes, toxinas y causas de origen genético por mutaciones en los genes EMX2 en el cromosoma 10q26.1, que aparentemente serían las más comunes. Otros autores mencionan que una causa importante puede estar relacionada con la oclusión de la arteria cerebral media durante el desarrollo intrauterino tras un proceso inflamatorio, hipótesis sostenida debido a que la mayor parte de estas hendiduras se suelen encontrar en el territorio de la arteria cerebral media en la región del sulcus lateral. Debido a la multifactorialidad a la que está sujeta esta patología, no se puede establecer precipitadamente una causa específica en el caso presentado, pues a más de un estudio genético que confirmaría o descartaría la mutación, podrían estar implicados diversos factores en los antecedentes del período gestacional que sería importante investigar, por ejemplo, traumatismos por caídas durante ataques epilépticos de la madre, infecciones, entre otros, ya que los escasos controles prenatales dejaron vacíos en la historia clínica de la gestante. Además, por la localización de la hendidura es posible también que su causa sea la oclusión de la arteria cerebral media. Por otro lado, mutaciones en el gen COL4A1, que codifica la principal cadena alfa del colágeno tipo IV de las membranas basales, han sido señaladas como la causa de algunos casos de esquizencefalia. También se ha sugerido un papel de otros factores genéticos en su patogenia, como EMX2, SHH y SIX3, que podrían actuar como factores de susceptibilidad.
Caracterización fenotípica de la esquizencefalia.
Métodos diagnósticos.- El diagnóstico postnatal se realiza mediante tomografía computarizada (TC) y/o resonancia magnética (RM) que muestra una hendidura cerebral uni- o bilateral. Existen diferentes sistemas de clasificación para la esquizencefalia; uno de uso frecuente se refiere a las hendiduras como de labio cerrado (tipo I) cuando el tejido que rodea a la hendidura entra en contacto, y de labio abierto (tipo II) cuando dicho tejido está ampliamente separado por líquido cefalorraquídeo. Las malformaciones cerebrales asociadas con esquizencefalia en estudios de neuroimagen incluyen hipoplasia del nervio óptico, agrandamiento de los ventrículos cerebrales, ausencia de cuerpo calloso o septum pellucidum, hipoplasia cerebelosa o calcificaciones. Las pruebas genéticas pueden confirmar mutaciones en los genes asociados con susceptibilidad a la enfermedad, pero son poco frecuentes.
Los hallazgos electroencefalográficos de la esquizencefalia son los mismos de una displasia cortical focal, que pueden ser variables en su expresión.
Diagnóstico diferencial.- El diagnóstico diferencial incluye la porencefalia.
Diagnóstico prenatal.- Es posible el diagnóstico prenatal después de las 20 semanas de embarazo mediante una ecografía o una RM in útero que muestre hendiduras y anomalías del córtex cerebral. El diagnóstico puede confirmarse posnatalmente mediante RM, que puede brindar información adicional sobre la presencia de displasia septoóptica y otras anomalías.
Diagnóstico radiológico.- La RM es la modalidad de imagen de elección para el diagnóstico de ESQ2. En la ESQ tipo I los bordes de la hendidura están en contacto entre sí (labios cerrados), y suprimen el espacio de líquido cefalorraquídeo dentro de la hendidura en ese punto. En la ESQ tipo II (de labios abiertos) las hendiduras están separadas y el líquido cefalorraquídeo llena todo el espacio de la hendidura, desde el ventrículo lateral hasta los espacios subaracnoideos que rodean los hemisferios. Puede acompañarse de hidrocefalia y de anomalías estructurales, como hipoplasia del nervio óptico, displasia septoóptica, heterotopias, agenesia del septum pellucidum o del cuerpo calloso, etc. En un 44% de los casos se afectan primariamente los lóbulos frontales, en un 30% el frontoparietal, y en un 19% los lóbulos parietal y occipital. Las hendiduras se ubican con más frecuencia cerca de las cisuras precentral y poscentral; de hecho, su localización es casi idéntica a la de la polimicrogiria. La proporción de ESQ unilateral o bilateral es similar.
Consejo genético.- La mayoría de los casos son esporádicos, pero también se han descrito algunos casos familiares y se ha informado que la herencia autosómica recesiva o autosómica dominante de penetrancia variable. Se deberá ofrecer asesoramiento genético a las parejas en riesgo informarles de que existe un 25% de riesgo de transmitir la enfermedad a la descendencia, en el caso de herencia autosómica recesiva, o bien un 50% de riesgo en el caso de herencia autosómica dominante.
Manejo y tratamiento.- El tratamiento consiste en la administración de fármacos antiepilépticos para prevenir las crisis. En casos farmacorresistentes (1/3 de los casos), es posible practicar una intervención quirúrgica (por ejemplo, resección de la hendidura esquizencefálica únicamente o de la hendidura y del tejido epileptogénico circundante, o bien lobectomía temporal o frontotemporal). Es necesario realizar evaluaciones neurológicas periódicas. La fisioterapia y la terapia ocupacional son fundamentales.
Pronóstico.- El pronóstico es variable y depende del grado de hendidura y de la asociación con otras malformaciones cerebrales. Los pacientes con esquizencefalia pueden presentar únicamente hemiparesia, pero también es posible que el cuadro clínico incluya una afectación neurológica grave con cuadriplejía espástica que conduce a inmovilidad, discapacidad grave del aprendizaje y epilepsia.
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