Imágenes secuenciales. Paciente de 14 años de edad con EAD: Gran afectación de todo el cuerpo, se observan indistintamente ulceraciones cutáneas, ampollas, y cicatrización atrófica con piel fina y rosada (efecto mariposa). Obsérvese la afectación herpetiforme en «roseta» de las lesiones. Lesiones costrosas extensas que no cicatrizan. Afectación con tejido de granulación en varias partes. Sinequias y retracción de los dedos de manos retraídos en flexión que le imprimen deformidad grave. En la mano derecha se observan solo 4 dedos, debido al gran retracción y atrofia dérmica. Pies «en manopla»: sinequia de todos los dedos, hasta tal punto que ha desaparecido la individualidad de cada uno, y en el pie izquierdo la afectación es menos grave. Gentileza del Dr. Roberto Miranda Chapa, México.
INFORMACIÓN BÁSICA.- EPIDERMOLISIS AMPOLLOSA DISTRÓFICA RECESIVA DE “PIEL DE MARIPOSA” (OMIM 226600). (EAD).- Antes de entrar directamente al tema, sería conveniente recordar ese grupo tan importante de lo que son las epidermólisis ampollas (EA). Estas son un grupo heterogéneo de genodermatosis que se caracterizan por una fragilidad cutánea y/o mucosa localizada o generalizada. Se deben a mutaciones de los genes que codifican las proteínas implicadas en la unión dermoepidérmica o en la cohesión epidérmica. Dependiendo del nivel de separación en la piel de arriba hacia abajo, se distinguen las formas sencillas, de la unión y distróficas, a las que se añade el síndrome de Kindler. El diagnóstico se sospecha clínicamente y se confirma mediante la biopsia cutánea con inmunofluorescencia directa, seguida en ocasiones de un análisis genético. La gravedad de la patología es muy variable, oscilando de formas localizadas que permiten una vida casi normal a formas rápidamente mortales. En las formas graves generalizadas, la gran extensión de las lesiones, el daño en las mucosas y las cicatrices repetidas causan muchas complicaciones en el cuerpo: desnutrición, dolor, rigidez en las articulaciones, inflamación crónica y amiloidosis, además de cánceres de piel. Algunas formas específicas están relacionadas con otros signos en la piel (como problemas en las uñas, pérdida de cabello, manchas en la piel, y engrosamiento en las palmas de las manos y pies) o fuera de la piel (como debilidad muscular, obstrucción del estómago, y problemas en los riñones y en la respiración). No se dispone de ningún tratamiento curativo. Por tanto, los cuidados consisten en prevenir y tratar las lesiones con apósitos específicos no adherentes y prevenir, detectar y tratar las complicaciones. Los avances recientes en terapia génica, así como los trasplantes alogénicos de médula ósea, de sangre de cordón o de células madre, son los tratamientos de futuro.
La EA es un grupo de enfermedades hereditarias que se caracterizan por lesiones ampollosas en la piel y las mucosas. Estas pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero son más comunes en zonas de fricción y traumatismos leves, como los pies y las manos. En algunos subtipos, las ampollas también pueden aparecer en órganos internos, como el esófago, el estómago y las vías respiratorias, sin fricción aparente. Siendo la epidermólisis ampollosa distrófica (EAD) una forma clínica. Esta, la EAD se caracteriza por la formación de ampollas en la lámina densa, dentro de la zona de la membrana basal y la dermis superior. Provoca ampollas generalizadas en la piel y las mucosas internas, y conduce a la formación de cicatrices.
Epidemiología. La prevalencia al nacimiento varía entre poblaciones, desde 1/333.000 en los Estados Unidos hasta 1/77.000 en Europa. En la actualidad afecta a aproximadamente 11 de cada millón de habitantes y 20 de cada millón de personas nacidas vivas, aunque estos datos varían en las distintas regiones geográficas del planeta.
Descripción clínica. Las ampollas se desarrollan espontáneamente o a consecuencia del más mínimo traumatismo durante el nacimiento o en el período neonatal y afectan a todo el cuerpo (con predilección por la piel que recubre las prominencias óseas) con compromiso extenso de la mucosa oral y gastrointestinal. Puede haber ulceración congénita de la piel con denudación extensa de un área del cuerpo. Las lesiones curan con tejido cicatricial retraído y milia. También puede desarrollarse un nevus de la EA. La cicatrización excesiva puede conducir a la adherencia de los dedos de las manos y los pies, que evoluciona a pseudosindactilia y contracturas articulares que causan además deformidades incapacitantes en las manos y los pies («deformidades en manopla»). También se observa alopecia cicatricial del cuero cabelludo y pérdida permanente de placas ungueales. La afectación ocular es frecuente e incluye blefaritis, pérdida de pestañas, ectropión, simbléfaron y ampollas corneales que pueden derivar en pérdida de la visión. Las dificultades para masticar y tragar se deben a la anquiloglosia, obliteración del vestíbulo oral y microstomía progresiva. Las caries dentales son numerosas. La estenosis esofágica es frecuente y produce disfagia grave. Las erosiones anales y perianales provocan un intenso dolor durante la defecación y favorecen el estreñimiento. La afectación gastrointestinal amplia, junto con un estado hipercatabólico por heridas permanentes, infección e inflamación, provoca un estado de desnutrición crónica. Esto contribuye al retraso en el crecimiento, el retraso de la pubertad, la osteopenia y la osteoporosis. Algunos casos asocian estenosis uretral. También se observa anemia refractaria, deficiencia de hierro e hipoalbuminemia. La mayoría de los pacientes desarrolla al menos un carcinoma de células escamosas (CCE) agresivo, por lo general durante la tercera o cuarta década de la vida.
Etiología. La enfermedad es causada por mutaciones bialélicas sin sentido en homocigosis o heterocigosis compuesta de COL7A1 (3p21.31). Estas mutaciones generalmente resultan en codones de terminación prematura, lo que conduce a una falta de colágeno VII funcional. Este colágeno es el componente principal de las fibrillas de anclaje que fijan la membrana basal a la dermis. Véase la figura 1.
Figura 1. Esquema de la unión dermoepidérmica: los queratinocitos basales de la epidermis se anclan en la dermis mediante los hemidesmosomas. EAS: epidermólisis ampollosa simple; EAU: epidermólisis ampollosa de la unión; EAD: epidermólisis ampollosa distrófica.
Métodos diagnósticos. El diagnóstico se sospecha en el examen clínico y se confirma mediante el mapeo de antígenos por inmunofluorescencia y/o microscopía electrónica de transmisión en biopsias de piel que muestran un plano de rotura ubicado debajo de la lámina densa de la zona de la membrana basal cutánea. Las pruebas genéticas confirman el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial incluye otras formas de EA. En el período neonatal también se debe considerar la infección por herpes simple, la dermatosis erosiva y vesicular congénita, la ictiosis epidermolítica, el penfigoide ampolloso, el pénfigo neonatal y el penfigoide gestacional, y el síndrome de piel escaldada por estafilococos.
Diagnóstico prenatal. El diagnóstico prenatal está indicado en aquellas parejas con un hijo con EAD grave en los que se haya identificado previamente las variantes patogénicas causantes de enfermedad.
Consejo genético. El patrón de herencia es autosómico recesivo. Se debe ofrecer consejo genético a las parejas de riesgo (ambos individuos son portadores de una mutación causante de la enfermedad) informándoles de que la probabilidad de tener un hijo afecto es del 25% en cada embarazo.
Manejo y tratamiento. El acolchado protector de la piel reduce la formación de ampollas y el cuidado de la herida ayuda a prevenir infecciones secundarias. El tratamiento del dolor y la picazón está altamente justificado, pero su eficacia es limitada. Se recomienda un seguimiento regular por parte de un odontólogo con experiencia en EA. La fisioterapia y la terapia ocupacional son necesarias para retrasar la pérdida progresiva de movilidad y autonomía. Las deformidades de manos y pies se pueden abordar quirúrgicamente. El seguimiento por parte de un dietista es esencial y puede ser necesaria la alimentación por gastrostomía. La estenosis esofágica se trata mediante dilatación con balón con guía fluoroscópica. Las transfusiones, los suplementos de hierro y la administración de eritropoyetina mejoran la anemia y la deficiencia de hierro. La suplementación con vitamina D puede estar indicada para prevenir la osteoporosis. Es necesario el seguimiento regular para la vigilancia del CCE. Se debe ofrecer apoyo psicológico.
Pronóstico. La esperanza de vida está significativamente reducida, principalmente debido al desarrollo de CCE agresivo con metástasis frecuentes. A la edad de 55 años, el riesgo acumulativo de desarrollar CCE y de fallecimiento es superior al 90% y cerca del 80%, respectivamente. Otras complicaciones que afectan al pronóstico incluyen la insuficiencia renal crónica y, más raramente, la miocardiopatía multifactorial.
Referencias
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