Disostosis Mandibulofacial. Síndrome de Treacher-Collins

INFORMACIÓN BÁSICA: Disostosis mandibulofacial o Síndrome de Treacher-Collins (OMIM 154500-248390-613717-618939/ORPHA:861/CIE-10:Q75.4).- La forma incompleta se denomina Síndrome de Treacher-Collins (STC) y la forma completa se denomina Síndrome de Francheschetti. El STC tiene una expresibilidad variable. El STCT es una manifestación de las fisuras nº 6, 7 y 8 por la clasificación de Tessier. Se hereda de forma autosómico dominante con una incidencia de 1 por millón de recién nacidos. Se caracteriza por ser bilateral, con una expresión fenotípica variable una distribución simétrica de las anomalías.  La afección puede afectar tanto a hombres como a mujeres, y puede variar en gravedad de una generación a otra y de una persona a otra.

Disostosis mandibulofacial ligada al cromosoma X. (ORPHA:1131/ OMIM:301950/CIE-10: Q75.4)-  La disostosis mandibulofacial ligada al X es un síndrome con anomalías congénitas múltiples extremadamente poco frecuente que se caracteriza por microcefalia, hipoplasia de maxilar superior con fisuras palpebrales oblicuas hacia abajo, paladar ojival, orejas prominentes y de aparente implantación baja, micrognatia, estatura baja, pérdida auditiva bilateral y dificultades de aprendizaje. En ocasiones, se han observado rasgos adicionales tales como criptorquidia bilateral, lesiones valvulares cardíacas, asimetría corporal y pectus excavatum.

 Genética Molecular:- Una de las victorias más recientes en genética craneofacial fue el descubrimiento del gen causante del STC. El síndrome está causado por mutaciones en el gen TCOF1 (5q32-q33.1) (treacle ribosome biogenesis factor 1) que codifica para la fosfoproteína nucleolar Treacle, o en los genes POLR1C (6p21.1) o POLR1D (13q12.2), que codifican para las subunidades I y III de las ARN polimerasas. El gen mutado el TCOF1 o Treacle está implicado en la transcripción de genes de ADN ribosómico, y está activo durante el desarrollo embrionario temprano en las estructuras que se convierten en huesos y otros tejidos faciales. Esta mutación puede ser hereditaria o de forma espontánea.

Procedimientos técnicos para el diagnostico molecular:

El STC también se ha correlacionad o con una edad paterna avanzada.

 Manifestaciones clínicas.- Los aspectos característicos de este síndrome son:

• – Fisuras palpebrales con slant antimongoloide, coloboma de la porción externa del párpado inferior; raras vez del párpado superior
• – Hipoplasia o incluso aplasia de los huesos faciales, especialmente del malar y de la mandíbula.
• – Malformaciones del oído externo y en ocasiones del oído medio e interno      
• – Macrostomía, paladar ojival, posición anómala de los dientes y mal oclusión dental.   
• – Fístulas ciegas entre los ángulos de la boca y las orejas.       
• – Crecimiento atípico de pelo hacia las mejillas    
• – Ausencia de pestañas en el tercio medio del párpado inferior.

Otros síntomas menos comunes son: encondromas y/o fístulas pretragales, anomalías de la columna y cardiopatías y fisuras comisurales bilaterales.

En el recién nacido que presenta este síndrome, la permeabilidad de la vía aérea tiene máxima prioridad. Se han descrito casos de estrechez marcada de la vía aérea, con un diámetro faríngeo incluso inferior a 1 cm. También se ha descrito una hipoplasia mandibular con retrusión facial muy pronunciada. La combinación de estas malformaciones explica la apnea obstructiva de estos pacientes y los casos de muerte súbita.

Puede ser necesaria la realización de una traqueostomía, aunque la osteogénesis mandibular se realiza en la fase neonatal para evitar su necesidad. Los colobomas palpebrales se corrigen para garantizar la protección ocular; se han descrito varias técnicas para su corrección, dependiendo su indicación de cada caso concreto. La reconstrucción quirúrgica se realiza para corregir anomalías maxilares, mandibulares, zigomáticas y de las partes blandas a nivel de ojos, orejas y región malar. Mientras que los defectos mandibulares de tipo I y II de la Clasificación de Pruzansky se corrigen con osteogénesis de distracción en niños menores de 10 años, los defectos de tipo III requieren el empleo de injertos costales, realizándose en niños con edades comprendidas entre los 6 y 10 años. También se han empleado injertos óseos vascularizados, así como osteotomía y avance.

La cirugía ortognática con injertos y aumento de tejidos blandos se ha empleado con éxito en niños mayores, con edades comprendidas entre los 10 y los 19 años. Se realiza avance mentoniano, osteotomía malar en una primera sesión; en la segunda sesión se refuerza el avance mentoniano y se realiza adicionalmente un movimiento vertical maxilar, osteotomía sagital y osteotomía mandibular.

Diagnóstico.- El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y en exploraciones complementarias. Los análisis moleculares confirman el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial.- El diagnóstico diferencial incluye los síndromes de Nager y de Miller, así como el síndrome de Goldenhar (consulte estos términos), en su forma bilateral y ligeramente asimétrica.

Diagnóstico prenatal.- El diagnóstico prenatal es posible mediante el análisis molecular de muestras de vellosidades coriónicas (CVS). Una ecografía prenatal puede revelar el síndrome al mostrar un típico dismorfismo facial con anomalías del oído bilaterales.

Consejo genético.-  La transmisión es autosómica dominante con un 90% de penetrancia y expresividad variable, incluso entre afectados pertenecientes a la misma familia. Las mutaciones en el gen POLR1C se heredan de forma autosómica recesiva. El asesoramiento genético es complicado debido a la expresión variable de la enfermedad y debe ser discutido por un equipo multidisciplinar.

Tratamiento: En algunos casos se puede necesitar intervenciones de emergencia, traqueotomía, seguimiento fonoaudiológico y oftalmológico para prevenir o corregir la sordera y la ceguera. Sólo se pueden corregir las malformaciones mediante cirugía reconstructiva y plástica para mejorar los síntomas y prevenir complicaciones Las personas con este síndrome sufren apnea del sueño, reciben terapia del habla y lenguaje, complicaciones al comer y al respirar, ceguera y sordera. Por ejemplo muchos pacientes con labio leporino no presentan el hueso que sostiene los dientes y si no se trata a tiempo los dientes se caen, hay que hacer cirugía para reconstruir o poner una prótesis. Al igual pacientes con paladar hendido. Muchos de estos problemas son tratables pero se deben de tomar todas las medidas de precaución, además de practicar los estudios necesarios para ayudar a la persona.

Bibliografía 

• Conte, Chiara; D’Apice, Maria Rosaria; Rinaldi, Fabrizio; Gambardella, Stefano; Sangiuolo, Federica; Novelli, Giuseppe (2011). « Consultado el 9 de junio de 2013.
• Treacher Collins, Edward (1900). «Cases with symmetrical congenital notches in the outer part of each lid and defective development of the malar bones». Trans Ophthalmol Soc UK 20:  pp. 190-192.
• Franceschetti, Adolphe; Klein, David (1949). «The mandibulofacial dysostosis; a new hereditary syndrome». Acta Ophthalmologica 27 (2):  pp. 143-224.
• Tessier, P. (1976). Anatomical classiication of facial, craneofacial and latero-facial clefts. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 4, 69-92.
• Genetics Home Reference. TCOF1 [in­ternet]. 2012. Disponible en: http://ghr. nlm.nih.gov/gene/TCOF1.
• Roberts FG, Pruzansky S, Aduss H. An x-radiocephalometric study of mandibu­lofacial dysostosis in man. Arch Oral Biol. 1975 Apr;20(4):265-81.