INFORMACIÓN BÁSICA: Acrodermatitis Enteropática (AE) (ORPHA:37/OMIM:201100/CIE-10:E83.2).- Es una rara enfermedad congénita, que se transmite de forma autosómica recesiva (locus génico: 8q24.3) ocasionada por la incapacidad de absorber una cantidad suficiente de zinc de la dieta, secundaria al déficit de una proteína transportadora del zinc en la mucosa intestinal que está presente en la leche materna. Esta enfermedad era usualmente mortal en la lactancia y en la infancia temprana.
La acrodermatitis enteropática primaria puede manifestarse en los lactantes alimentados con fórmula a los pocos días o semanas después del nacimiento, y poco después del destete en los lactantes alimentados con leche materna. Tanto hombres como mujeres se ven afectados por igual.
Los síntomas de la acrodermatitis enteropática adquirida pueden ocurrir a cualquier edad, dependiendo de la causa subyacente, pero afectan principalmente a niños mayores, adolescentes y adultos.
Los recién nacidos prematuros pueden presentar acrodermatitis enteropática de forma temprana debido al aumento de la demanda y al balance negativo de zinc al nacer. La acrodermatitis enteropática en bebés prematuros puede deberse a leche materna deficiente en zinc o a una mutación de la proteína transportadora.
La acrodermatitis enteropática primaria y adquirida tiene hallazgos cutáneos y no cutáneos similares.
Etiopatogenia.- Bases moleculares.- Enfermedad con herencia autosómica recesiva, causada por malabsorción o deficiencia de cinc; se han encontrado mutaciones en el gen SLC39A4 del cromosoma 8q24.3 en humanos, y en ratones en el gen SLC30 (ZnT4). Este gen codifica para un transportador de cinc expresado en el duodeno y yeyuno; se han descrito 31 variantes de mutaciones. El cinc es un oligoelemento esencial en la nutrición humana. Se absorbe en el tubo digestivo por un factor de enlace o ligando que es una proteína específica transportadora de cinc, que fija el cinc y facilita su transporte a través de la mucosa intestinal.
Se ha afirmado que en la acrodermatitis este enlace es ineficaz, por lo que se necesitan grandes cantidades de cinc; luego de la absorción el metabolismo es normal. También se cree que en esta enfermedad existe un oligopéptido quelante del cinc, que evita su absorción. Dado que la leche humana tiene ligandos para cinc que facilitan su transporte a las células epiteliales, aparece después del destete, o cuando se consume leche de vaca desde el nacimiento.
Rasgos cutáneos
- Una forma de dermatitis suele ser la primera manifestación de la deficiencia de zinc. Característicamente, se encuentra en una distribución acral y peri-orificial .
- Por lo general, hay una demarcación nítida entre el área afectada y la piel normal.
- El exantema periorificial suele tener un patrón en forma de herradura o de U con afectación de las mejillas al mentón sin afectar los labios.
- Las placas eccematosas o psoriasiformes progresan para incluir vesículas y ampollas , pústulas , erosiones o áreas hiperqueratósicas .
- Una lengua roja brillante ( glositis ),úlceras en la boca y queilitis angular a menudo son signos tempranos.
- Excoriaciones perianales simétricas y erupción en las nalgas
- También pueden verse afectados los aspectos extensores de las extremidades (codos y rodillas) y las áreas acras (dedos de las manos y de los pies).
- Puede ocurrir una infección secundaria con Candida albicans o Staphylococcus aureus .
- La cicatrización de heridas está alterada
Síntomas no cutáneos
Otras características de la acrodermatitis enteropática incluyen:
- Blefaro- conjuntivitis y sensibilidad a la luz
- Pérdida de apetito
- Diarrea, leve o severa
- Irritabilidad (los bebés lloran y gimen incesantemente)
- Estado de ánimo deprimido, apatía y trastornos emocionales en niños mayores y adultos
- Retraso en el crecimiento en niños no tratados
- Hipogeusia (disminución del sentido del gusto)
- Hipogonadismo en adolescentes y adultos jóvenes varones.
Acrodermatitis enteropática adquirida
La acrodermatitis enteropática adquirida puede estar asociada con lo siguiente:
- Ingesta inadecuada de zinc (dieta vegetariana o leche materna deficiente en zinc, anorexia nerviosa, consumo crónico de alcohol o nutrición intravenosa carente de zinc)
- Malabsorción intestinal (enfermedad inflamatoria intestinal, cirugía de derivación intestinal, fibrosis quística o enfermedad pancreática)
- Pérdida urinaria excesiva de zinc (síndrome nefrótico)
- Niveles bajos de albúmina y estados catabólicos elevados ( trauma , quemadura térmica, cirugía extensa o cirrosis )
- Eritema necrolítico migratorio (glucagonoma).
En la actualidad es curada con la administración de sales de zinc. El síndrome clínico se caracteriza por una tríada: dermatitis periorificial y acral, alopecía y diarrea. La distribución de la erupción en cara, manos, pies y zona anogenital se ha convertido en un marcador casi patognomónico de la forma congénita (AE) como en las deficiencias secundarias. El déficit adquirido de zinc, ya sea por aporte insuficiente en la dieta, malaabsorción intestinal o iatrogénico en pacientes con nutrición parenteral, se presenta con un cuadro clínico similar. Los síntomas se inician al cabo de 4 a 6 semanas después del destete o incluso antes si el niño recibe lactancia artificial. Las lesiones cutáneas son vesículoampollosas exudativas, se erosionan y al secarse forman costras localizadas en zonas periorificiales de la cara y periné, rodillas, codos y manos donde pueden adoptar un aspecto psoriasiforme (imágenes 5, 6 y 7). Es frecuente la sobreinfección bacteriana y por C. albicans. La alopecia es difusa y pueden afectarse las cejas y las pestañas. La diarrea es el signo más variable pudiendo ser severa y cursar con trastornos hidroelectrolíticos o estar ausente. Puede existir glositis, cambio de coloración del pelo, retraso del crecimiento, fotofobia, irritabilidad y mal cicatrización de las heridas. La biopsia cutánea es diagnóstica (imagen 4).
Diagnóstico.- Generalmente se realiza mediante la identificación de niveles extremadamente bajos de zinc en plasma, orina o cabello. Más definitivamente, en la forma congénita, las pruebas genéticas pueden revelar un defecto en el gen SLC39A4 en el cromosoma 8q24. Después de la reposición de zinc a niveles terapéuticos, las lesiones cutáneas se resuelven bastante rápido con un buen pronóstico. A veces, cerca de la pubertad, la AE congénita puede reaparecer. Sin embargo, la suplementación adecuada de por vida con sulfato de zinc permite a los pacientes llevar una vida normal y saludable.
Tratamiento.- La ración alimentaria de zinc es de 0.5 a 1 mg/kg/día; en la acrodermatitis se recomiendan 10 a 15 mg/kg/día (50 a 200 mg) de sulfato o gluconato de zinc en dosis fraccionadas, y dosis de sostén de 2 a 5 mg/kg/día; 1 o 2 días por semana suelen ser suficientes. Pueden utilizarse complementos alimentarios disponibles en el comercio. La utilidad de las diyodohidroxiquinoleínas, que solían emplearse, parece deberse a que corrigen la deficiencia de zinc al atraparlo y transportarlo a través de la barrera intestinal.
Bibliografía
- Fitzpatrick, Eisen, Wolff: Dermatología en Medicina General, Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 4ª.Ed., 1997: 762-770.
- Acrodermatitis enteropática en Una introducción a la Dermatología, ETS y Lepra 2005. Jaypee Brothers. p79
- Acrodermatitis enteropática en el libro de texto de dermatología pediátrica de Harper, tercera edición, capítulo 169 p 169.15
- Acrodermatitis en Color atlas y sinopsis de dermatología pediátrica 2002. McGraw-Hill. p73-73
- Dermatitis del pañal. en Requisitos en Dermatología. Dermatología pediátrica 2008. Saunders. p 151–2 (características clínicas y dd de la dermatitis por deficiencia de zn)
- Acrodermatitis enteropática en Hurwitz Clinical Pediatric dermatology 4th ed chapter 24 p 547 (trastornos que se asemejan a —trastornos EFA/biotina/oA con carboxilasa def)
- Brandt T. Dermatitis en niños con alteraciones del estado general y la absorción de elementos alimentarios. Acta Derm. 1936; 17:513–46.
- Danbolt N, Closs K. Acrodermatitis enteropática. Acta Derm Venerol. 1942; 23:127–69. PubMed
- Moynahan EJ. Carta: acrodermatitis enteropática: un trastorno de deficiencia de zinc hereditario letal en humanos. Lanceta. 1974;2(7877):399–400. PubMed
- Gehrig KA, Dinulos JGH. Acrodermatitis por deficiencia nutricional. Curr Opinion Ped 2010: 22:107–12. PubMed
- Corbo MD, Lam J. Deficiencia de zinc y su manejo en la población pediátrica: revisión de la literatura y clasificación etiológica propuesta. J Am Acad Dermatol 2013: 69; 616–24. PubMed
- Bordillos NF. Actualización sobre deficiencia y exceso de zinc en la práctica clínica pediátrica. Ann Nutr Metab 2013: suplemento 1;19–29. PubMed
- Crone J, et al. Erupción similar a la acrodermatitis enteropática que presenta signos de fibrosis quística: reporte de un caso y revisión de la literatura. Eur J Pediatr 2002: 161; 475–8. PubMed
- Horcajada-Reales, et al. Acrodermatitis enteropática en un adulto. médico de familia australiano: 2015; 44 (5); 299–300.