HC: Historia de la enfermedad actual: paciente femenino de raza blanca de cinco meses de edad como antecedente de salud, un mes antes comenzó con aumento de volumen de la tibia derecha, acompañado de ligera irritabilidad, acudieron al pediatra y fue tratado con amoxacilina en suspensión y al no mejorar lo remiten al Servicio de Genética, donde se examina y diagnostica. Examen físico. Extremidades Inferiores: aumento de volumen difuso, blando, que se extiende de la región tibial derecha. Véase las imágenes arriba.
Los autores agradecen la colaboración del caso clínico a los Drs. Ramón Vargas Vera, Director del Centro de Estudios Genéticos y Perinatales – Hospital Alcívar, Dr. Alberto Medrano. Médico Residente de Ginecología y Obstetricia Universidad de Guayaquil-Maternidad Mariana de Jesús. Dra. Paulina Robalino. Centro de Estudios Genéticos y Perinatales – Hospital Alcívar, Lcda. Martha Placencia Ibadandgo. Centro de Estudios Genéticos y Perinatales – Hospital Alcívar. Los autores determinan que el objetivo de presentar este trabajo es con la finalidad de definir el diagnóstico diferencial en niños con irritabilidad y fiebre.
INFORMACION BASICA.- La Hiperostosis Cortical Infantil (HCI), enfermedad o síndrome de Caffey-Silverman (SCS).- Es una enfermedad poco común, autolimitada y difícil de reconocer clínicamente, con una incidencia en torno a 48/100. 000 recién nacidos vivos, caracterizada por un crecimiento anómalo y deformidad de huesos largos, siendo los más afectados, la mandíbula, parrilla costal y cúbito.
En su forma más común, el desarrollo de la patología se produce a partir del segundo mes de vida. Su cuadro clínico característico consiste en un aumento y tumefacción de partes blandas, fiebre, hiperirritabilidad y dolor. Los estudios de imagen revelan un crecimiento subperióstico masivo, que habitualmente se resuelve de forma espontánea en torno a los dos anos ˜ de vida, sin dejar habitualmente ninguna secuela objetivable.
Existen otras formas más agresivas, aunque son menos comunes. El tratamiento en la forma autolimitada es sintomático (antipiréticos, analgésicos) y su manejo es conservador.
En la práctica el diagnóstico se hace basado en el interrogatorio, el examen físico y radiográfico. Aunque se sabe que ocurre hipoxia, necrosis local y reacción perióstica, no se conocen los factores desencadenantes por lo que su etiología es desconocida.
Se presume que el SCS se transmite por herencia autosómica dominante con marcada variabilidad de expresión y penetrancia incompleta, según varios estudios genealógicos. Puede resultar como iatrogenia del uso de prostaglandinas usada para el tratamiento de defecto cardiacos congénitos.
El SCS se observa en niños menores de seis meses, con una edad promedio de aparición de nueve semanas de vida, aunque se han reportado casos de diagnóstico intra-útero. Aunque no hay hallazgos patognomónicos de esta entidad, de la presencia de una masa local particularmente sobre la mandíbula, hombros, costillas, cubito y tibia, acompañada de irritabilidad, es bastante sugestiva de esta afección, que puede acompañarse de fiebre, dolor, eritema, disminución del apetito y malestar general.
La clínica es seguida por cambios radiográficos de reacción perióstica y engrosamiento de la cortical de las estructuras óseas subyacentes. El hallazgo radiográfico característico es la formación de hueso nuevo con aumento del diámetro de los huesos afectados.
La hiperostosis se desarrolla en la superficie cortical externa, se expande y entonces remodela por resorción de la superficie externa o en la superficie endocortical. En los casos mas tardío hay expansión de la cavidad medular y la corteza es fina. (Figure 1B). La epifisis y matafisis no son afectadas. La histología de las lesiones óseas han sido descrita en detalle; incluye no solo la formación de nuevo hueso lamellar subperiostico sino evidencia de inflamación.
Aunque las alteraciones hematológicas no son específicas, la eritrosedimentación y la fosfatasa alcalina pueden estar elevadas, así como puede encontrarse una anemia ligera.
El SCS fue reportada simultáneamente por Berdon WE., y Bull M. J. que publicaron cuatro casos en 1945, a pesar del primer reporte al respecto fue por Roske en 1930, seguidos por Ellis en 1938.
Por tratarse de una afección poco frecuente, es importante que los facultativos en la atención primaria y los pediatras tengan en cuenta que ante un niño con irritabilidad, fiebre y tumefacción ósea debe pensarse
en este diagnóstico.
Los análisis de laboratorio no son definitivos pero puede encontrarse eritrosedimentación acelerada, aunque inespecífica, el aumento de la fosfatasa alcalina y anemia ligera orientan hacia un problema oseo.
Desde el punto de imágenes la radiografía es el medio más útil, encontrándose reacción perióstica, engrosamiento de la cortical de las estructuras adyacentes y la neoformación ósea, aunque también se describen la tomografía y la gammagrafía. Los hallazgos radiológicos de la hiperostosis perióstica infantil evoluciona en etapas.
Diagnóstico diferencial.- Ante la sospecha de un caso de SCS, será muy importante realizar un correcto diagnóstico diferencial con las siguientes entidades:
– Hipervitaminosis A: cursa con dolor, inflamación e hiperostosis adulta.
– Pseudoartrosis congénita de tibia: enfermedad poco frecuente (afecta a 1/250.000 recién nacidos vivos). -Asociada en un 50-70% de los casos con neurofibromatosis tipo I esta patología se caracteriza por la ausencia de unión entre los dos tercios proximales y tercio distal de la tibia que afecta en algunos casos también al peroné. Precisa corrección quirúrgica y se encuentra habitual mente relacionada (50-70%) con la enfermedad de Von Recklinghausen o neurofibromatosis tipo I. Existen 6 tipos, dependiendo de la clase de incurvación o fractura y su localización. La tipo II es la más frecuente (incurvación anterior y estrechamiento en «reloj de arena»).
– Maltrato -Exposición a prostaglandinas tipo E1 (PGE1): en recién nacidos en tratamiento por persistencia de ductus arterioso. Se produce hiperostosis e inflamación local reversible. Esta afectación se produce en el 42% de los pacientes que reciben tratamiento con PGE1 durante más de 30 días, incrementándose al 100% en caso de que se prolongue el tratamiento hasta 60 días. Algunos autores recomiendan realizar estudios de imagen en aquellos pacientes que sean tratados con PGE1 por un periodo superior a 7 días, y suspender el tratamiento tan pronto como sea posible con el objetivo de prevenir complicaciones potenciales.
– Síndrome de hiperfosfatemia-hiperostosis: enfermedad rara causada por mutación del gen GALNT3. Se caracteriza además de por la hiperfosfatemia, por hiperostosis cortical y valores normales o elevados de 1,25- dihidroxivitamina D.
– Osteomielitis: asocia fiebre, al igual que la EC, aunque en este caso no se vería reacción hiperostótica.
– Displasia ósea (monostótica, poliostótica o asociada al síndrome de McCune-Albright): sustitución de tejido óseo normal por tejido fibroóseo conectivo. Radiológicamente presentan aspecto en «vidrio deslustrado», con bordes mal definidos, y adelgazamiento de la cortical en muchos casos.
Tratamiento.- El manejo inicial de la enfermedad consiste en la realización de estudios de imagen de huesos largos, parrilla costal, escápula, clavículas y mandíbula para objetivar la extensión de la misma. Habitualmente se produce afectación de la diáfisis, encontrándose respetadas epífisis y metáfisis.
Pueden verse afectados todos los huesos salvo falanges y cuerpos vertebrales (en formas autolimitadas)10. Es característica, como hemos mencionado previamente, la afectación de maxilar inferior, cúbito y clavícula.
El tratamiento es sintomático y consiste en la utilización de antiinflamatorios, antipiréticos y analgésicos a corto plazo con el objetivo de disminuir la inflamación local y la fiebre.
Es necesario, aunque no hay ninguna guía de actuación clínica ni protocolo establecido, evaluar de forma anual estatura, aparición de hernias, fracturas y mantener un adecuado control de salud bucodental (hay que prestar especial atención a pacientes de edad más avanzada con fracturas de repetición y baja estatura, con historia de EC en la infancia), por la posibilidad, como hemos dicho antes, de que sea un subtipo familiar.
A pesar de que el SCS es una enfermedad autolimitada en la mayoría de los casos, algunos autores abogan por realizar una consulta de consejo genético a los padres.
Al tenor de lo antes enunciado, el tratamiento no es específico, puede ser sintomático con analgésico, antinflamatorios y algunos autores han empleado los esteroides para mejorar el cuadro clínico. Es bueno aclarar a los padres, que se trata de un trastorno autolimitado y que no deja secuelas, aunque puede demorar en curar y persistir hasta los tres años de edad.
Biologia molecular.– Gensure y col. encontró en todos los individuos afectados de tres generaciones una mutación sin sentido en el gen COL1A1, Este gen codifica la cadena α1 del colágeno tipo 1. El mismo Gensure y col. ha establecido un fuerte ligamiento entre el fenotipo de la HCI y el locus COL1A1 en el cromosoma 17q21 en tres generaciones de Australia y Canadá con una forma autosómico dominante de HCI. Este sorprendente hallazgo como otras mutaciones reportadas afectando la síntesis de la colágeno tipo 1 conduce a condiciones tales como la osteogénesis imperfecta y síndrome Ehlers-Danlos.
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