Carcinoma De Células Escamosas Invasivo del Pene Variedad Verrucosa

TUMORES DEL PENE

GENERALIDADES

Epidemiologia y factores de riesgo.- Epidemiologia:  < 1%. 1-2/100.000 hombres. Sexta década de la vida.

Relacionada con la poca higiene (este carcinoma puede NO estar relacionado con el virus del papiloma humano /VPH), el esmegma debajo del prepucio que genera una inflamación crónica. Viral (VPH, CTMV), relacionado al carcinoma del cérvix en las mujeres.

Factores de riesgo en países de alta prevalencia:

Varones 6ª-8ª década
Hábito tabáquico
Fimosis
Infecciones e inflamación crónica
Hábitos higiénicos deficientes
Asociación con HPV en 1/3 de los casos
Historia sexual: >10 parejas sexuales / vida.
Ocupacional (contacto con alquitran…)

Mayor incidencia:

Asia, África y Sudamérica (2- 4/100.000).
Europa y EEUU (0.3-0.9/100.000)

Las tasas de prevalencia son 5–10 veces mayores en los países no industrializados. Riesgo 22 veces superior al de los varones circuncidados.

LESIONES DERMATOLOGICAS PRECANCEROSAS:

• -Leucoplasia, en diabéticos, que se presenta como una placa blanquecina a nivel del meato. EH: acantosis, hierqueratosis y para queratosis. Suele acompañar al cáncer.
• -Balanitis xerótica obliterante, se presenta como un “parche” blanco en el prepucio o en el glande. Generalmente en diabéticos de edad mediana. EH: Epidermis atrófica y anomalías en la estratificación del TC.
• -Condiloma acuminado gigante, se presenta como una “coliflor” en el prepucio o en el glande (véase la Imagen 1), se lo relaciona con virus (papilomavirus humano).

CARCINOMA IN SITU:

• -Enfermedad de Bowen.-  es un carcinoma de células escamosas que  compromete el cuerpo del pene, como una placa rojiza y costrosa.
• -Eritroplasia de Queyrat.- Lesión rojiza, aterciopelada y ulceraciones. Compromete el glande. EH: células hiperplasias en disposición irregular con vacuolas en citoplasma y mitosis.

CARCINOMA INVASIVO DEL PENE:

-Carcinoma de células escamosas.– Corresponde al 95% del carcinoma invasivo. Compromete glande, prepucio y cuerpo del pene. Suele ser papilar o ulceroso. Se lo ha relacionado con presencia de prepucio y por ende mala higiene genital, y últimamente con el virus del papiloma humano (VPH).

-Carcinoma verrucoso.– Es un tumor raro, que afecta exclusivamente a adultos, y como el anterior, se lo ha relacionado con la ausencia de circuncisión, fimosis y falta de higiene genital.

Es un tumor que puede afectar a cualquiera de las mucosas, pero que asienta principalmente en el glande o en el prepucio.  El carcinoma de pene es un tumor que representa aproximadamente el 1% de los tumores del varón. La variedad verrucosa es poco frecuente, tiene implicaciones muy claras en el pronóstico, y exige unos criterios histológicos muy estrictos para su diagnóstico, hechos que nos ha motivado para presentarlo.

Cuadro clínico: Lesión indurada, eritematosa ulcerada, ganglios linfáticos hipertrofiados o propagación metastásica, o crecimiento exofitico. Dolor, secreción, síntomas irritativos u obstructivos a la micción y hemorragias.

Datos de laboratorio: Normal. Estados más avanzados, anemia y leucocitosis. En ausencia de metástasis óseas se presenta hipercalcemia en el 20% de los pacientes y parece relacionarse con el volumen del tumor.

Estudios de imágenes.- Es importante hacer estudios radiológicos para descarte de metástasis óseas.

Diagnóstico diferencial. – Lesiones infecciosas, chancro sifilítico, cancroide, condiloma acuminados.

Tratamientos. – Lesión primaria: carcinoma in situ: conservador, crema de fluorocilo o tratamiento con láser neodimio.

• Carcinoma invasivo: extirpación completa con márgenes  adecuados.
• Prepucio: circuncisión, penectomia 2cm.
• Cirugía micrográfica de Mohs y extirpación local.

INFORMACION BASICA. – Carcinoma de células escamosas (CCE) Variedad verrucoso. (ORPHAN: 398058/OMIM:  CIE-10: 60.0-60.1-60.2-60.8-60.9).- Esta es una neoplasia altamente maligna que se origina en las células de la superficie del pene. Hay varios subtipos de CCE no relacionados con el VPH, de los cuales el tipo habitual es el más común, es el CCE. Los subtipos histológicos incluyen el carcinoma de células escamosas habitual, considerado el tipo más frecuente, así como los carcinomas basaloides, condilomas, verrucosos, papilares y mixtos. Los pacientes pueden permanecer inicialmente asintomáticos, pudiendo presentar prurito, sangrado, secreción, mal olor y dolor a medida que la enfermedad progresa. La afectación de los ganglios linfáticos regionales es frecuente, mientras que la metástasis a distancia ocurre únicamente etapas tardías de la enfermedad. Los factores de riesgo incluyen la infección por VPH, el tabaquismo, la falta de higiene y la infección por VIH. La circuncisión neonatal es una medida preventiva altamente eficaz.

Entre los factores de riesgo para el CCE, está la fimosis, la higiene deficiente y el liquen escleroso aumentan el riesgo de desarrollar CCE del pene que no sea VPH. Estas condiciones conducen a largo plazo o inflamación crónica en la superficie del pene que resulta en una condición precancerosa llamada neoplasia intraepitelial peneana diferenciada (PeIN). Si no se trata, la PeIN puede convertirse con el tiempo en un CCE no relacionado con el VPH. La circuncisión promueve una buena higiene y reduce la inflamación en la superficie del pene. Por esta razón, los hombres que no fueron circuncidados al nacer tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar CCE no relacionado con el VPH en comparación con los hombres que fueron circuncidados al nacer.

El CCE no se relaciona con incrementos de la p16. La p16 es una proteína que es producida tanto por células normales como por células cancerosas. Los patólogos realizan una prueba especial llamada inmunohistoquímica para poder ver la proteína p16 dentro de las células. Las células cancerosas en el CCE de tipo habitual no producen p16 adicional y se describirán en su informe como negativas para p16. Por problemas de disponibilidad técnica de dicho test no se pudo realizarlo en nuestro paciente. Por el contrario, las células cancerosas en los tumores causados ​​por virus del papiloma humano producirá p16 adicional y se describe como positivo para p16. Por esta razón, la inmunohistoquímica ayuda a los patólogos a realizar el diagnóstico de CCE de tipo habitual y excluir tumores de apariencia similar, como CCE asociado al VPH.

El CCE, variedad verrucosa, fue descrita por primera vez por Buschke en 1896, y se corresponde histológicamente con el que describió Ackerman en 1948 en la cavidad oral bajo la denominación de carcinoma verrucoso, y que, posteriormente, ha sido referido en varias localizaciones. Es más habitual en la cavidad oral, pero también se presenta en laringe, cavidad nasal, esófago, pene región ano-rectal, vulva, vagina, cuello uterino y piel, en particular en la planta del pie. El carcinoma verrucoso del área ano-genital se conoce también como tumor de Buschke-Lowenstein o condiloma acuminado gigante (Véase la imagen 1).

El carcinoma verrucoso de pene es un tumor que afecta exclusivamente a adultos, y se ha relacionado con la ausencia de circuncisión, fimosis y falta de higiene genital. Es un tumor que puede afectar a cualquiera de las mucosas, pero que asienta principalmente en el glande o en el prepucio. También puede afectar a la piel del pene y, en raras ocasiones, afecta a la uretra distal. Aunque estos tumores muy rara vez metastatizan, su comportamiento a nivel local es agresivo pudiendo alcanzar con su borde típicamente expansivo hasta cuerpos cavernosos y uretra. El mayor problema que presenta el diagnóstico del carcinoma verrucoso es su distinción de otros tumores escamosos más frecuentes. Para evitar errores diagnósticos, es necesario recordar y aplicar los criterios morfológicos de manera estricta. Así, el carcinoma verrucoso es un tumor constituido por células escamosas bien diferenciadas en todas las áreas, que forma grandes papilas recubiertas por una capa gruesa de paraqueratosis, y que invade formando bandas y nidos con borde expansivo. Algunos casos muestran focos de carcinoma epidermoide convencional. Éstos son los denominados tumores híbridos. Los tumores híbridos son generalmente mucho más agresivos, muestran un comportamiento biológico similar al del carcinoma epidermoide convencional, y producen metástasis linfáticas. La identificación de estas áreas por parte del patólogo es muy importante de cara a establecer un pronóstico correcto para el enfermo. En ello influye un correcto muestreo de la tumoración.

Algunos de los problemas diagnósticos que presenta el carcinoma verrucoso vienen provocados por problemas de muestreo en biopsias pequeñas en las que no está representado bien el margen profundo o bien suficientes áreas características del tumor. Así, su aspecto macroscópico y de bajo aumento puede ser indistinguible del carcinoma epidermoide con crecimiento exofítico. En todos estos casos es necesaria una biopsia excisional profunda, en la que se puedan identificar áreas escamosas convencionales con invasión de tipo infiltrante del estroma. En resumen, el carcinoma verrucoso es un tumor raro en el pene, agresivo localmente aunque de manera lenta, no metastatizante, y para cuyo diagnóstico se precisa ser especialmente estricto con los criterios histológicos.

Características histológicas.- 

Tumor exofitico y verruciforme .
Al corte superficie blanquecina y base amplia
• Tumor papilomatoso, acantotico y extremadamente bien diferenciado.
• No coilocitosis/ HPV negativo
• No es invasivo o microinvasivo ( lo mas frecuente) y NO metastatiza.
• Si invade suele ser un tumor hibrido (con componente usual) y > 25% evolucionan con metástasis ganglionares.

Discusión.- En la actualidad las infecciones vírales, como las producidas por el HIV, el citomegalovirus y los VPH, están reemplazando a las enfermedades de transmisión sexual (ETS) bacterianas clásicas (sífilis, gonococia y chancro blando) en importancia y frecuencia, por lo que son consideradas productores de las ETS de tercera generación. Estas infecciones son de evolución más tórpida y traen complicaciones graves, que pueden conducir a infecciones crónicas, el cáncer, o incluso, a la muerte. En la actualidad son considerados el cáncer cervicouterino y el carcinoma de pene como enfermedades de transmisión sexual.

La infección por VPH es la infección de transmisión sexual más frecuente en el mundo.  Afecta a hombres y mujeres por igual y se puede expresar de forma clínica, subclínica o latente. En los hombres se ha asociado a lesiones como verrugas ano-genitales y a neoplasias intraepiteliales de pene y ano. La infección por VPH en el hombre ha sido considerada como un problema menor y de escasa relevancia. En general, se ha catalogado al hombre como vector silencioso de este microorganismo, ya que a pesar de jugar un papel importante en la transmisión del virus, sólo el 1 % de ellos experimenta algún signo o síntoma clínico.

Está bien establecido que el VPH es el agente causante de al menos el 40 % de los carcinomas de células escamosas invasivos, encontrándose anticuerpos contra el VPH en muchos pacientes con cáncer de pene, el que también está relacionado con el cáncer cervical.

En el año 2009 se detectaron más de 2000 casos de tumores ano-genitales en los Estados Unidos. El 80 % de los decesos estaba asociado a los subtipos 16 y 18 del VPH. Los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) tienen el mismo riesgo de padecer un cáncer de pene o anal que las mujeres de contraer un cáncer cervicouterino.

En un alto porcentaje de los tumores de pene coexiste la infección por VPH genotipo 16/18, aunque se reportan también casos con genotipo 31/35, donde se detecta la presencia de VPH en el 80 % de los tumores primarios y en el 50 % de las adenopatías. (8) El VPH se detecta en un 70-100 % de los carcinomas epidermoides in situ y en un 30-60 % de las formas invasivas.
El carcinoma epidermoide de pene es una lesión tumoral propia de edades avanzadas, que se diagnostica tardíamente y se trata de manera poco agresiva, por lo que son frecuentes los estadios avanzados y las recidivas. Es relativamente rara, constituye el 0,5 % de los tumores malignos en el varón en los países desarrollados, aunque esta incidencia es superior en los países en vías de desarrollo. Se trata de una patología relevante, ya que constituye un importante problema físico, psíquico y sexual.

Por ser el pene un órgano recubierto por piel, la enfermedad tumoral se desarrolla a partir de dicho epitelio, por lo tanto el 96 % son de estirpe epitelial (escamosos). El 4 % restante se reparte en vasos celulares, melanomas, sarcoma de Kaposi (enfermedad que aumenta su incidencia desde la aparición del SIDA) y en tumores secundarios a leucemias o linfomas.
La mayor parte de estos tumores peneanos se desarrollan a partir de la sexta década,  y hasta en un 50 % suelen aparecer en el glande por debajo del prepucio y pueden ser exofíticos y fungosos, o ulcerativos e infiltrantes. Este último tipo metastatiza con más frecuencia que el primero, habitualmente hacia los ganglios linfáticos pélvicos e inguinofemorales superficiales y profundos.

Los pacientes en su mayoría son remitidos desde la atención primaria y en el diagnóstico anatomopatológico suele ser más frecuente el carcinoma escamo celular, la mayoría de ellos infiltrantes. En el momento del diagnóstico el 58 % de los pacientes presentan adenopatías inguinales palpables. De éstos, entre el 17 y el 45 % tienen metástasis ganglionares. (10)

El pronóstico en estos casos depende del grado de diferenciación del tumor; el grado de infiltración tumoral, la presencia de adenopatías, el grado histológico y el estadío patológico linfático, aunque esto es motivo de controversia. La supervivencia global del cáncer de pene continúa siendo poco alentadora, aunque el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas y tratamientos adyuvantes deben incrementar la supervivencia a largo plazo.

Conclusiones.- Las lesiones malignas del pene surgen del epitelio escamoso del glande, el prepucio o el cuerpo del pene. El cáncer de pene es poco frecuente en los Estados Unidos, pero hay una mayor prevalencia en regiones socioeconómicas más bajas. El subtipo histológico más común es el carcinoma de células escamosas. Los hombres no circuncidados y los infectados por el VPH son los que tienen mayor riesgo de padecer neoplasias penianas. El diagnóstico se hace mediante una combinación del examen físico, los antecedentes, los estudios imagenológicos y la biopsia de tejido. Es necesaria una correcta estadificación TNM para determinar el tratamiento correcto, que va desde la terapia tópica local hasta un abordaje multimodal de cirugía/radiación/quimioterapia.

El cáncer se ha convertido en un problema sanitario de primer orden a nivel mundial, a pesar de los grandes programas diagnósticos y terapéuticos alcanzados en los últimos años. Se presenta el caso clínico de un paciente de 52 años de edad, con antecedentes de conducta sexual no promiscua, el cual presenta una lesión vegetante de aspecto verrucoso en el glande y cuerpo del pene, la misma que borra la arquitectura del mismo. La biopsia confirma el diagnóstico de carcinoma escamoso infiltrante del pene. Es una patología relativamente rara, que se diagnostica generalmente y lamentablemente tardía.

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