Síndrome de Anemia por Células Falciformes-Enfermedad de la HbS

INFORMACIÓN BÁSICA: Síndrome de Anemia por Células Falciformes-Enfermedad de la HbS (OMIM:603903/ORPHAN:232 /CIE-10:D57.0-57.1-57.2).- Es un trastorno hereditario de la sangre caracterizado por una anomalía de la hemoglobina. La anemia drepanocítica compromete los glóbulos rojos, o hemoglobina, y su capacidad de transportar oxígeno. Es una forma grave de la enfermedad de células falciformes  causada por el gen de la hemoglobina falciforme (HbS) en homocigosis y que se manifiesta de forma aguda con anemia grave, susceptibilidad a infecciones bacterianas graves y accidentes vaso oclusivos isquémicos. Es una enfermedad de los glóbulos rojos de origen genético caracterizada por enfermedad hemolítica y pérdida de la deformabilidad eritrocitaria, que conduce a otros eventos oclusivos.

Las células normales de hemoglobina (HbA1) son lisas, redondas y flexibles, como la letra «O», por lo que se pueden desplazar fácilmente por los vasos sanguíneos. Por el contrario, las células falciformes (drepanocitosis) de hemoglobina son rígidas y pegajosas, y adoptan la forma de una hoz o letra «C» cuando pierden el oxígeno. Estas células falciformes tienden a aglutinarse y no pueden moverse fácilmente a través de los vasos sanguíneos. Las aglutinaciones o “apilamientos” producen un bloqueo y detienen el movimiento de la sangre normal y sana que transporta oxígeno. Este bloqueo “isquémico” es el que provoca las dolorosas y nocivas complicaciones de la anemia drepanocítica.

Las células falciformes sólo viven unos 10 a 20 días, mientras que la hemoglobina normal puede vivir hasta 120 días. Además, las células falciformes corren riesgo de ser destruidas por el bazo debido a su forma y rigidez. El bazo es un órgano que ayuda a filtrar la sangre de infecciones y las células falciformes se atascan en este filtro y mueren. Debido a la reducción del número de células de hemoglobina que circulan en el cuerpo, una persona con anemia drepanocítica padece de anemia crónica. El bazo también sufre daños, ya que las células falciformes bloquean las células sanas que transportan oxígeno. Sin un bazo que funcione normalmente, estas personas tienen mayores probabilidades de contraer infecciones. Los bebés y niños pequeños corren riesgo de contraer infecciones que pueden resultar mortales.

Las variedades más comunes del gen de la célula falciforme son:

1. Rasgo drepanocítico
2. Anemia drepanocítica – Enfermedad de hemoglobina C
3. Anemia drepanocítica – Enfermedad de hemoglobina E y
4. Anemia drepanocítica- Enfermedad de la HbS

Rasgo drepanocítico:  Es la forma heterocigótica de la anemia drepanocítica, caracterizada por la presencia a la vez de hemoglobina S y hemoglobina A en los hematíes. No se produce anemia ni otros signos de anemia drepanocítica. Un simple análisis de sangre puede mostrar si usted tiene rasgo drepanocítico. Durante el embarazo, una mujer puede hacerse una prueba para averiguar si el bebé tendrá enfermedad drepanocítica o rasgo drepanocítico. En los Estados Unidos, la mayoría de los estados realizan pruebas del estado drepanocítico al nacer, en nuestro país este procedimiento no se efectúa. Algunos programas atléticos universitarios examinan a los estudiantes que son atletas para saber si tienen rasgo drepanocítico. Cerca de 1 de cada 12 afroamericanos y cerca de 1 de cada 100 hispanos tienen el rasgo drepanocítico. Es posible que una persona de cualquier raza o nacionalidad tenga el rasgo drepanocítico.

Anemia drepanocítica – Enfermedad de hemoglobina E: Es una hemoglobinopatía poco frecuente de origen genético que suele caracterizarse por una leve hemólisis microcítica y, muy raramente, por complicaciones vaso-oclusivas. También se ha descrito la presencia de manifestaciones graves, como hematuria, infarto esplénico, síndrome torácico agudo, episodios agudos de dolor y necrosis reversible de médula ósea. El genotipo se caracteriza por un alelo HbS en combinación con una variante HbE (beta26glu>lys); los síntomas se deben a la baja expresión alélica de la HbE, que conduce al predominio de la HbS (65 +/- 5%).

Anemia drepanocítica – Enfermedad de hemoglobina C:  Es una hemoglobinopatía genética poco frecuente caracterizada por anemia, reticulocitosis y anomalías eritrocitarias, incluyendo células en diana, células falciformes irreversibles y células con cristales intraeritrocitarios. El curso clínico es similar al de la anemia falciforme, aunque menos grave y con menos complicaciones asociadas. Los signos y síntomas pueden incluir episodios agudos de dolor, infarto esplénico y crisis de secuestro esplénico, síndrome torácico agudo, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, lesión cerebral isquémica, retinopatía periférica y osteonecrosis. En ocasiones, puede ocasionar dolor en los brazos, las piernas o la espalda cuando la sangre se aglutina en los vasos sanguíneos. Otros problemas incluyen un riesgo elevado de infección, bazo agrandado, problemas oculares, etc. Puede requerir hidroxicarbamida en caso de que se presenten mayores complicaciones. La única cura para la anemia drepanocítica es el trasplante de médula ósea; la terapia genética será una terapia curativa y estará disponible pronto.

Anemia drepanocítica- Enfermedad de la HbS: Descrita

Factores que influyen en su desarrollo:
-La enfermedad de anemia drepanocítica se observa principalmente en personas de origen africano.
-También afecta personas de descendencia hispana y del Medio Oriente.
-Si ambos padres tienen un rasgo dominante de células falciformes, la posibilidad de que un hijo nazca con enfermedad de anemia drepanocítica es de una en cuatro.

Incidencia: La anemia de células falciformes es más frecuente en personas cuya familia proviene de África, América del Sur, América Central (especialmente Panamá), las islas del Caribe, los países mediterráneos (como Turquía, Grecia e Italia), la India y Arabia Saudita. Se calcula que en los Estados Unidos la anemia de células falciformes afecta a entre 70,000 y 100,000 personas, principalmente afroamericanos. La enfermedad se presenta en aproximadamente 1 de cada 500 afroamericanos. También afecta a los hispanos. Se presenta en aproximadamente 1 de cada 36,000 hispanos. Más de 2 millones de estadounidenses tienen rasgo falciforme. Esta situación se presenta en cerca de 1 de cada 12 afroamericanos.

Índice de supervivencia: Los pacientes tienen una expectativa corta de vida. En los pacientes con hemoglobina SS, se observa una supervivencia promedio de hasta alrededor de los 45 años de edad.

Fisiopatología: A diferencia de los hematíes normales, que generalmente son bicóncavos, con una forma similar a la de una rosquilla, los glóbulos rojos falciformes no pueden pasar a través de los capilares y las vénulas. Se asocian unos con otros, quedan enganchados o “apilados” debido a su forma curvada y causan obstrucciones en los vasos, lo que producirá episodios periódicos o “crisis” oclusivas. Debido también a sus extremos puntiagudos, pueden llegar a desgarrar las paredes de los vasos.

A diferencia de los hematíes normales, que duran unos 120 días en la corriente sanguínea, los falciformes son eliminados después de sólo unos 10 o 20 días y, como no pueden reponerse con suficiente rapidez, la sangre tiene insuficiencia permanente de glóbulos rojos, causando anemia. En casos de deshidratación que cursan con hemoglobina alta relativa (falsa hemoglobina por hemoconcentración), los síntomas tienden a desarrollarse.

Etiología: La producción de eritrocitos está regulada por la hormona eritropoyetina, que se segrega en el riñón y aparece en la sangre en respuesta a la hipoxia. Cuando aumenta la eritropoyetina, se produce un aumento de la producción de eritrocitos en la médula ósea y la biosíntesis de la hemoglobina guarda estrecha relación con esta producción. Cada una de las cadenas polipeptídicas de la hemoglobina están codificadas por genes independientes que se ubican en cromosomas distintos, en el brazo corto del cromosoma 16 y en el brazo corto del cromosoma 11, aunque comparten una estructura general, 3 exones, 2 intrones y una región promotora de alrededor de 100 pares de bases. El grupo hemo de la hemoglobina se sintetiza virtualmente en todos los tejidos, pero si síntesis es más pronunciada en la médula ósea y el hígado. El componente proteico de la hemoglobina está formado
por 4 subunidades, 2 cadenas alfa y 2 cadenas beta del tipo de las globinas, el gen para la beta globina está localizado en el cromosoma 11.

Existen varios alelos que codifican los tipos de hemoglobina.

La anemia drepanocítica o anemia de las células falciformes, es una enfermedad hereditaria, producida por la presencia de la hemoglobina S en su forma autosómica recesiva (homocigoto HbsHbs), que produce un cambio de aminoácido en la posición 6 de beta globina normal, cambiando ácido glutámico por valina, lo que disminuye la solubilidad de la proteína, de tal manera que la hemoglobina S forma polímeros produciendo un glóbulo rojo en forma de hoz. Esta característica produce la vaso-oclusión, así como la liberación del grupo hemo, que interacciona con la membrana de los glóbulos rojos, causando hemólisis con la consecuente anemia.

La enfermedad se presenta en la condición homocigota, sin embargo en condiciones heterocigóticas, los individuos son únicamente portadores del gen, es decir HbA y HbS y produciendo una resistencia a la malaria.

Los heterocigotos Hba Hbs, presentan una anemia leve y bajo circunstancias normales, presentan la misma eficacia biológica que los homocigotos normales HbAHbA. Sin embargo en las regiones de África, con una incidencia alta de paludismo, los heterocigotos presentan una eficacia mayor que los homocigotos normales, porque la presencia de alguna cantidad de hemoglobina falciforme protege de alguna manera frente al protozoo del paludismo.

Podría concluir diciendo que, la anemia de células falciformes es una enfermedad genética autosómica codominante resultado de la sustitución de adenina por timina en el gen de la globina beta, ubicado en el cromosoma 11, lo que conduce a una mutación de ácido glutámico por valina en la posición 6 de la cadena polipeptídica de globina beta y a la producción de una hemoglobina funcionalmente defectuosa, denominada hemoglobina S. El ácido glutámico tiene carga negativa y la valina es hidrófoba, entonces se forman contactos con alanina, fenilalanina y leucina, lo que promueve polímeros cruzados que deforman el glóbulo rojo.

La transformación del eritrocito se produce cuando no transporta oxígeno, pues con oxihemoglobina, el glóbulo tiene la forma clásica bicóncava.

Genética: La transmisión génica se debe a un gen de herencia autosómica codominante (ambos alelos se expresan); así pues: Los individuos homocigóticos recesivos sólo producen globina beta conteniendo valina. El número de hematíes falciformes alcanza todo el tracto venoso y cualquier esfuerzo podría provocarles la muerte. Afecta a 4 por cada 1.000 individuos de la población afroamericana.

Patrón de herencia de la enfermedad de células falciformes: Si una persona tiene rasgo de células falciformes, es portadora del gen de la hemoglobina S. Eso significa que puede transmitirlo cuando tenga un hijo.

Si el otro progenitor del niño también tiene el rasgo de células falciformes u otro gen de hemoglobina defectuoso, como beta (β) talasemia, hemoglobina C, hemoglobina D o hemoglobina E, ese niño tiene probabilidades de tener enfermedad de células falciformes. Es por ese motivo que el niño podría heredar un gen de hemoglobina defectuoso de cada progenitor.

En la imagen de arriba, cada padre tiene un gen de hemoglobina A normal y un gen de hemoglobina S, lo que significa que cada uno de sus hijos tiene:

1. Un 25 %, o 1 de cada 4, de probabilidad de heredar dos genes normales de hemoglobina A. Este niño no tiene el rasgo ni la enfermedad de células falciformes.
2. Un 50 %, o 1 de cada 2, de probabilidad de heredar un gen de hemoglobina A normal y un gen de hemoglobina S. Este niño tiene el rasgo de células falciformes.
3. Un 25 %, o 1 de cada 4, de probabilidad de heredar dos genes de hemoglobina S. Este niño tiene la enfermedad de células falciformes.

Es importante tener en cuenta que cada vez que esta pareja tiene un hijo, la probabilidad de que ese hijo tenga la enfermedad de células falciformes sigue siendo la misma. En otras palabras, si el primogénito tiene la enfermedad de células falciformes, todavía hay un 25 % de probabilidades de que el segundo hijo también tenga la enfermedad. Tanto los niños como las niñas pueden heredar el rasgo de células falciformes, la enfermedad de células falciformes o la hemoglobina normal

Si una persona desea saber si es portadora del gen de la hemoglobina falciforme, el médico puede solicitar un análisis de sangre para averiguarlo.

Los individuos heterocigóticos fabrican la mitad de globina beta con ácido glutámico y la otra mitad con valina, de tal manera que sólo una centésima parte de sus eritrocitos son células falciformes. Pueden llevar una vida bastante normal, aunque no les es muy recomendable hacer grandes esfuerzos. Padecen una leve anemia a veces incluso inapreciable. Afecta al 8% de la población afroamericana, esta condición médica se la denomina “rasgo drepanocítico”.

Los estudios muestran que en las zonas donde el paludismo o malaria era o es un problema, los individuos que heredan un solo alelo de la hemoglobina S -y que por tanto son portadores del “rasgo de la célula falciforme”- tienen una ventaja para sobrevivir (véase mas adelante); a diferencia de los individuos con genes de hemoglobina normales. A medida que las poblaciones iban migrando de un lugar a otro, la transformación de la célula falciforme se extendió a otras zonas del Mediterráneo y de allí al Oriente Medio, y finalmente al hemisferio occidental (a causa, entre otras cosas del mercado de esclavos negros). En los Estados Unidos y otros países en los que el paludismo no es un problema, el gen de la hemoglobina falciforme no constituye ya una ventaja para sobrevivir. En cambio, puede ser una seria amenaza para los hijos del portador, ya que estos pueden heredar dos genes anormales de hemoglobina falciforme y entonces desarrollar anemia falciforme homocigótica.

Manifestaciones clínicas: La enfermedad no se manifiesta en el periodo fetal ni en los primeros tres meses de vida debido a la presencia de los elevados niveles de hemoglobina fetal. Las manifestaciones clínicas evolucionan con la edad, son altamente variables entre individuos y aparecen en situaciones diferentes. Además de la anemia y de las infecciones bacterianas, los AVO causan isquemia focal muy dolorosa (y en ocasiones infarto) cuando se produce en el abdomen, el tórax o el esqueleto. Con el tiempo, los AVO pueden afectar a la integridad de órganos o tejidos. Los síntomas más comunes en los afectados son:

-Aumento del número de contracciones cardiacas y de la longitud de las fibras cardíacas, lo que conlleva riesgo de insuficiencia cardiaca.
-Mareos frecuentes.
-Anemia debido a la extrema fragilidad de los eritrocitos.
-Anoxia de tejidos, provocada por el esfuerzo.
-Obstrucción vascular y desgarro de venas.
-En niños es más común la Dactilitis
-Crisis vaso-oclusivas
-Dolor en las extremidades.

En homocigotos (anemia drepanocítica), las manifestaciones clínicas se deben tanto a la anemia como a los episodios vasooclusivos que ocasionan isquemia e infarto. La anemia, en general grave, es muy variable de un paciente a otro; la mayoría presenta ictericia leve, con un nivel de bilirrubina de 2-4 mg/dL. La anemia puede exacerbarse en niños por secuestro agudo en el bazo.

Es muy frecuente la crisis aplásica, tanto en niños como en adultos, que ocurre cuando la producción de hematíes disminuye como consecuencia de infecciones agudas (especialmente víricas). La lesión vasooclusiva, debida al parecer a una membrana eritrocitaria anormal, provoca una adherencia celular al endotelio, con la consiguiente obstrucción. El dolor en huesos largos (p. ej., pretibial) es un síntoma clínico frecuente; en los niños es frecuente y característico un dolor intenso en manos y pies (p. ej., «síndrome de manos y pies»). Pueden aparecer episodios de artralgias con fiebre, y es frecuente la necrosis avascular de la cabeza femoral. Un problema recidivante lo constituyen las úlceras sobreelevadas crónicas en la región de los tobillos (véase imagen 1). Los episodios de dolor abdominal intenso con vómitos pueden simular trastornos abdominales graves; estas crisis dolorosas se asocian generalmente a dolor de espalda y articular. La hemiplejía, la parálisis de los pares craneales y otras alteraciones neurológicas pueden deberse a oclusión de los principales vasos intracraneales. Las infecciones son frecuentes, en particular las neumocócicas y sobre todo en los primeros años de la infancia, y se asocian a una elevada incidencia de mortalidad. En pacientes ancianos pueden verse alteraciones progresivas de las funciones pulmonar y renal.

El priapismo constituye una complicación grave, observada con mayor frecuencia en adultos jóvenes.

Los pacientes pueden presentar un desarrollo deficiente, a menudo tienen un tronco relativamente corto con extremidades largas y un cráneo en torre. La hiperactividad crónica de la medula produce típicas alteraciones óseas, detectables en las radiografías; son característicos el ensanchamiento del díploe de los huesos del cráneo y el aspecto en irisaciones de las trabeculaciones diploicas. Los huesos largos presentan a menudo engrosamiento de la cortical, densidades irregulares y evidencia de neoformación ósea en el interior del canal medular. En niños es frecuente la hepatosplenomegalia, pero debido a los repetidos infartos y la consiguiente fibrosis, el bazo raras veces es palpable en los adultos.

En general, existe cardiomegalia, con un cono pulmonar prominente. Los ruidos cardíacos pueden simular una cardiopatía reumática o congénita. Es frecuente la colelitiasis.
En el estado heterocigoto (rasgo drepanocítico), los individuos afectados son normales y no experimentan hemólisis, crisis dolorosas ni complicaciones trombóticas. Puede haber un aumento de la incidencia de rabdomiólisis y producirse muerte súbita en pacientes con rasgo AS que practican ejercicio constante y agotador. Es común la hipostenuria. Se produce una hematuria unilateral (de mecanismo desconocido y, por lo general, procedente del riñón izquierdo), pero es autolimitada. El reconocimiento del estado falciforme heterocigoto debe conducir a la identificación de la hemorragia unilateral, evitando en consecuencia una nefrectomía innecesaria. También se produce con cierta frecuencia una necrosis papilar renal característica.

Manifestaciones clínicas de la anemia crónica:

• -Palidez cutáneo mucosa, fatiga y disminución de la tolerancia al ejercicio ictericia y predisposición a la formación de cálculos biliares.
  -Úlceras de las piernas debido a éxtasis sanguíneo (véase más adelante el tratamiento de esta complicación).
  -Priapismo.
• -Episodios repetidos de infarto pulmonar.
• -«Síndrome del tórax agudo» caracterizado por fiebre, dolor torácico e infiltrados pulmonares.
• -Hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca por la oclusión repetida de los vasos pulmonares.
• -Obstrucción de los vasos retinianos que puede ocasionar: hemorragias, cicatrices.
• -Desprendimiento de retina y ceguera.
• -Necrosis de las papilas renales, el medio hipertónico de la médula renal hace salir el agua de los hematíes y favorece la
  falciformación.
• -«Autoesplenectomía» o “asplenia funcional” por episodios repetidos de infarto esplénico que provocan calcificación y fibrosis.
• -Mayor susceptibilidad a las infecciones: osteomielitis por Salmonella y por H. Influenza y S. Neumonía con alta mortalidad.
• -Crisis dolorosa o infártica, se caracterizan por dolor óseo intenso, que puede durar días o incluso semanas se acompañan de fiebre no hay cambios en la concentración de la hemoglobina.
• -Crisis de secuestro se produce una acumulación brusca y masiva de hematíes en el bazo y descenso rápido de la concentración de la hemoglobina en sangre.
• -Crisis hemolíticas raras, se caracterizan por descenso de la cantidad de hemoglobina en sangre e ictericia intensa.

Factores que influyen en la evolución de la drepanocitosis:

• -Infecciones
• -Fiebre
• -Deshidratación
• -Disminución del pH.

Factores Determinantes de las crisis vasooclusivas de la anemia drepanocítica:
-Incremento de la producción de radicales libres: Durante los períodos de reperfusión (secundarios a la isquemia-infarto) hay un incremento de la producción de moléculas oxidantes tales como O2-, H2O2, -OH. Estos compuestos llevan a la activación de segundos mensajeros como el factor nuclear kB, resultando en una regulación positiva de las moléculas de adhesión endotelial.

-Moléculas de adhesión: Las moléculas de adhesión, tales como VCAM-1 e ICAM-1, facilitan la unión de los eritrocitos drepanocíticos y leucocitos al endotelio vascular. Pueden jugar un rol en el desarrollo de las crisis vasooclusivas.

Expresión aumentada de endotelina-1: La endotelina-1 es un poderoso agente vasoconstrictor liberado por células endoteliales. La endotelina-1 es rápidamente depurada de la circulación pero tiene un largo efecto en el tono vascular.

• Factores tales como trombina, TGFbeta, shear stress e hipoxia aumentan los niveles de endotelina-1.
• Los eritrocitos luego del proceso de drepanocitosis aumentan la transcripción del gen de la preproendotelina-1.
• El contacto físico entre los eritrocitos drepanocíticos con las células endoteliales no es requerido para la regulación del gen endotelina-1. La generación de radicales libres, incluyendo la excesiva formación de radicales hidroxilos inducidos por la autooxidación espontánea del hierro de los eritrocitos drepanocíticos pueden, teóricamente, afectar al endotelio a distancia.
  La producción endógena de óxido nítrico regula de manera negativa la transcripción del gen de la endotelina-1.

Defectos en las acciones y biodisponibilidad del óxido nítrico. Entre las más importantes de las múltiples acciones biológicas del óxido nítrico en el aparato cardiovascular son la estimulación de la vasodilatación e inhibición de la adhesión celular vascular y agregación.

Se reconoce a la anemia drepanocítica como una enfermedad inflamatoria crónica en la cual los episodios repetidos de crisis vasooclusivas pueden deberse también a defectos en las acciones del óxido nítrico.

En la anemia drepanocítica la producción local de óxido nítrico está aumentada no así sus efectos. Dentro de la causas posibles se encuentran:

• -Incrementos de los niveles circulantes de citocinas, regulación en alza de moléculas de adhesión y aparición de macrófagos y linfocitos activados que resultan en el aumento de la producción de especies reactivas de oxígeno que junto a un aumento en la producción de xantino oxidasa provocan un aumento del consumo de NO dentro de las células endoteliales.
• -Compromiso de la vasodilatación mediada por el shear stress: El shear stress, que refleja las fuerzas mecánicas ejercidas por la sangre sobre las células endoteliales, es un importante estímulo fisiológico para la actividad de la óxido nítrico sintetasa y para la liberación del óxido nítrico del endotelio.

El compromiso de dicho mecanismo puede llevar a un incremento de la resistencia vascular y en consecuencia presión sanguínea elevada.

En la anemia drepanocítica, el volumen minuto aumentado y el incremento relativo de la viscosidad plasmática contribuyen a incrementar el shear stress.

El aumento agudo o crónico del shear stress en grandes y pequeñas arterias provoca un ajuste en el calibre del vaso sanguíneo para retornar el shear stress a valores basales.
La falla en el ajuste del diámetro de los vasos sanguíneos para adaptarse a condiciones reológicas de la anemia drepanocítica, puede favorecer las interacciones entre los eritrocitos drepanocíticos y la pared endotelial y en consecuencia precipitar las crisis vasooclusivas. El aumento del shear stress en esta enfermedad produce una liberación insuficiente de óxido nítrico lo que ocasiona una menor relajación de las células musculares lisas, mayor agregación plaquetaria y expresión de moléculas de adhesión tales como VCAM-1.

Diagnóstico: Los hematíes o la anemia es normocítica-normocrónica, aunque pueden ser microcítica cuando se asocia a una talasemia o a un déficit de hierro, y su recuento oscila generalmente entre 2 y 3 millones/mL, con una reducción proporcional de la Hb (entre 6 a 8g/l). Las extensiones teñidas de sangre periférica en seco pueden mostrar escasas células falciformes. El hallazgo patognomónico es la forma de hoz (hematíes en forma de luna creciente, a menudo con extremos alargados o puntiagudos) en una gota de sangre no teñida, cuya desecación se ha evitado o que se ha tratado con un agente reductor (p. ej., metabisulfito de Na). También puede ser producida por una PO2 reducida. El sellado de una gota de sangre bajo un cubreobjetos con vaselina proporciona una atmósfera de este tipo, que puede visualizarse al microscopio. Como prueba de detección se utiliza ampliamente una prueba rápida en tubo que depende de la diferente solubilidad de la HbS.

A menudo se observan normoblastos en la sangre periférica, y es habitual una reticulocitosis del 10-40 % o superior. La leucocitosis puede elevarse hasta 35.000/mL, con desviación a la izquierda durante la crisis o durante el curso de una infección bacteriana. Las plaquetas están generalmente aumentadas. La medula ósea es hiperplásica, con predominio de normoblastos, pero puede convertirse en aplásica durante las crisis falciformes o en el curso de infecciones graves. En general la bilirrubina sérica está elevada (dependiendo del grado de hemolisis) y los valores de urobilinógeno fecal y urinario son altos. La VSG es baja, aunque puede ser acelerada en las “crisis” o en presencia de infección.

El diagnóstico del estado homocigoto (enfermedad) se efectúa mediante la demostración por electroforesis de la hemoglobina, con la presencia de sólo HbS, con una cantidad variable de HbF. El heterocigoto (rasgo) se reconoce por la presencia tanto de HbA como de HbS (con más A que S) en la electroforesis. La HbS debe diferenciarse de otras Hb que migran de forma similar en la electroforesis. Para ello debe identificarse el fenómeno de la falciformación, que es negativo en otras Hb de movilidad electroforética similar. Esta diferenciación es importante desde el punto de vista del consejo genético. En la actualidad se efectúa una prueba de detección prenatal con tecnología del ADN recombinante; la disponibilidad de la reacción en cadena de la polimerasa ha logrado una notable mejoría de la sensibilidad del diagnóstico prenatal.

• -La electroforesis de hemoglobina (véase la imagen 3). La mayoría de los estados exige la realización de este análisis para la anemia falciforme en los recién nacidos o para verificar si son portadores de la enfermedad.
• -La amniocentesis (diagnostico prenatal) también puede detectar la anemia falciforme.

Estudio de Sangre periférica.

• -Macrositósis, anisocitósis, poiquilocitósis, hipocromía, depranocitosis, punteado basófilo, policromatofilia y normoblastosis.

La Electroforesis de hemoglobina es el examen más importante y muestra un gen SS homocigótico y AS en el heterocigótico.

En general existe una leucocitosis y una cifra normal de plaquetas. Pruebas funcionales hepáticas son por lo general normales.

Diagnóstico molecular:

Diagnóstico diferencial: El diagnóstico diferencial incluye otras formas de anemia hemolítica hereditaria y aquellas enfermedades que cursan con obstrucción vascular recurrente.

Tratamiento: El trasplante de células madres (Stem cell) y de médula ósea constituye en la actualidad la única cura para la enfermedad. El procedimiento funciona debido a que la médula ósea sana del donador le permite al paciente producir glóbulos rojos sanos, en lugar de los glóbulos rígidos con forma de media luna. Sin embargo, sólo un pequeño porcentaje de pacientes son candidatos al trasplante, debido a que resulta difícil encontrar un donante adecuado, ya que debe tener una médula ósea totalmente compatible y no padecer la enfermedad de anemia drepanocítica. El tratamiento puede incluir transfusiones sanguíneas de por vida y una serie de medicamentos (carboxicarbamida, 5HMF, Decitabina, agonista receptor de adenosina A2a). La terapia génica está muy prometedora. Las úlceras drepanocítica, complicación frecuente, son muy difíciles de curar. La anemia tan marcada hace muy precario el aporte de oxígeno a los tejidos. La conducta de intervención seria la limpieza quirúrgica, cada vez que sea necesario para eliminar el tejido necrótico. Lo ideal sería hacer transfusiones periódicas para tratar de llevar los valores de hemoglobina al menos a 10,5-11 pero…sabemos que es un problema transfundir muy a menudo a un paciente que hemoliza espontáneamente.

Estado actual de las investigaciones: En un artículo publicado en la revista «Essence» en septiembre de 2011, se menciona un tratamiento alternativo para pacientes de anemia falciforme a base de células madres. Es el caso de una familia en donde uno de sus hijos tenía esta condición. Los profesionales de salud optaron por el trasplante de células madre de un familiar del afectado, utilizando el cordón umbilical de un hermano, el cual no era portador de la enfermedad. Los médicos extrajeron células madre del cordón y al paciente se le expuso a quimioterapia, para evitar la reproducción de glóbulos rojos deformes. Tras tres meses de haber introducido de forma intravenosa las células madre, al paciente se le declaró sano.

El mayor problema es el costo de conservar esas células madre para hacer el trasplante. Con respecto al índice de éxito de la operación, este se acerca al 90% para niños y decrece en función de la edad, hasta el punto que para adultos no hay muchas probabilidades de que la operación sea éxito.

INFORMACIÓN BÁSICA: Anemia por rasgo drepanocítico. Entre las variedades más comunes del gen de la célula falciforme se cita: El Rasgo Drepanocítico: Es la forma heterocigótica de la anemia drepanocítica, caracterizada por la presencia a la vez de hemoglobina S y hemoglobina A en los hematíes. No se produce anemia ni otros signos de anemia drepanocítica. Las personas que tienen ese rasgo son informadas y aconsejadas en relación con la posibilidad de tener un niño con drepanocitosis si ambos padres lo presentan.

En el caso de los niños, este es portador del gen defectuoso, tiene HbS, pero también tiene algo de hemoglobina normal, HbA, esto se denomina hemoglobina: HbAS. Los niños que tienen el rasgo drepanocítico normalmente no presentan ningún síntoma de la enfermedad. Puede producirse una anemia leve. En situaciones estresantes, intensas, de cansancio extremo, de hipoxia (bajo nivel de oxígeno) y, o de infección severa puede producirse el bloqueo de la hemoglobina defectuosa y esto puede provocar algunas complicaciones asociadas con la anemia drepanocítica.

Para mayor información consúltese: Anemia Drepanocítica, en este mismo Capitulo.

Bibliografía

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