Enfermedad de Mönckeberg

INFORMACION BASICA.- Enfermedad de Mönckeberg. (OMIM: -/ORPHA:  /CIE-10:I70.2).-  La enfermedad o arterioesclerosis de Mönckeberg o esclerosis de la media de Mönckeberg, fue descrita por primera vez en 1903 por Johann Georg Mönckeberg, como una calcificación de la túnica media de las arterias musculares medianas y pequeñas de las extremidades inferiores y con menor frecuencia, en las arterias viscerales o coronarias. Es la calcificación que se ha asociado de forma habitual con la enfermedad renal.

Etiología.- Etiopatogénicamente es una entidad de origen desconocido. Los grados menores de calcificación del sistema cardiovascular son comunes en las personas mayores, y algunas enfermedades aumentan la prevalencia de la calcificación vascular. La calcificación vascular resulta de la deposición de cristales de fosfato de calcio (hidroxiapatita) como consecuencia de la regulación desordenada del fosfato de calcio en el vaso sanguíneo. La hidroxiapatita se secreta en vesículas que brotan de las células del músculo liso vascular o pericitos en la pared arterial.  El mecanismo de la calcificación vascular no se comprende completamente, pero probablemente involucra un cambio fenotípico en las células del músculo liso vascular en la pared con la activación de programas de formación de hueso. Numerosos reguladores de la calcificación como en este proceso se ha implicado a la  como  osteopontina, la osteoprotegerina , la proteína gla de la matriz y la fetuina-A, el activador del receptor de NF-kappa-B, el activador del receptor del ligando NF-kappa-B y la proteína del ligando inductor de la apoptosis relacionada con el factor de necrosis tumoral (TNF). 

No está claro si la arteriosclerosis de Mönckeberg es una entidad distinta o forma parte de un espectro de calcificación vascular que incluye aterosclerosis y calcificación en la capa interna de la pared arterial ( túnica íntima), calcificación de la lámina elástica interna, calcificación de válvulas cardíacas y calcificación generalizada .

Está relacionada principalmente con la edad, la diabetes, el tiempo en diálisis y el metabolismo mineral. Provoca rigidez de la pared arterial y, con ello, aumento de la presión arterial sistólica y aumento de la presión del pulso y de la velocidad de la onda de pulso. Contribuye al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda, fibrosis, disfunción ventricular, disminución del riego coronario durante la diástole e insuficiencia cardiaca.

Estudios fisiopatológicos recientes han sugerido que existen alteraciones inflamatorias y genéticas estrechamente relacionadas con la calcificación media vascular. Se ha descrito cómo el depósito de estos nanocristales es capaz de inducir una plasticidad fenotípica de las células mesenquimales derivadas de las células de músculo liso vasculares, llevándolas a una transdiferenciación tanto in vitro como in vivo, ganando características osteogénicas que se relacionan directamente con calcificación vascular media. Se ha descrito también cómo la deficiencia de CD73, causada por la mutación del gen CD73 que genera pérdida de su actividad, ocasiona un aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina tisular no específica, una proteína clave en la formación ósea y principal conductora de la calcificación vascular media.

Lo anterior sugiere que la esclerosis de Mönckeberg podría ser la manifestación de un compromiso vascular mediado por alteraciones genéticas, inmunológicas e inflamatorias que complementan una enfermedad conocida como la aterosclerosis, dado que a nivel vascular puede cursar con calcificación de la capa íntima y esto asociarse con placas ateroscleróticas, que resultan de la acumulación de lípidos modificados, citoquinas proinflamatorias y apoptosis celular, comprometiendo el flujo sanguíneo. La calcificación de la túnica media favorece episodios de remodelación y mineralización, con la consecuente disminución de la elasticidad vascular.

Existen 2 teorías para explicar el fenómeno descrito, la primera propone la pérdida de expresión de proteínas relacionadas con la inhibición de la calcificación como son: GLA, osteoprotegerina, fibrilina I y la anhidrasa carbónica. La segunda teoría plantea que la calcificación es consecuencia de cambios metabólicos por lesión necrobiótica de la pared del vaso. Es a partir de estos datos que muchos autores consideran el proceso como una calcifilaxis o calcinosis que puede ir de forma concomitante con fibrosis endovascular; sin embargo, para otros, la esclerosis de Mönckeberg es una etapa avanzada de arteriosclerosis sin evidencia clara para definir que es un estado completamente independiente. En la actualidad, aún hay desacuerdos sobre el compromiso asociado por calcificación de la lámina elástica interna, el cual no fue descrito en el artículo original del doctor Mönckeberg, pero según estudios histopatológicos, pareciera estar igualmente implicado.

Manifestaciones clínicas.-  Por lo general, la arteriosclerosis de Mönckeberg no se asocia con síntomas a menos que se complique con aterosclerosis , calcifilaxis o se acompañe de alguna otra enfermedad.  Sin embargo, la presencia de arteriosclerosis de Mönckeberg se relaciona con un peor pronóstico. Esto probablemente se deba a la calcificación vascular que provoca un aumento de la rigidez arterial , un aumento de la presión del pulso y un daño exagerado en el corazón y los riñones. Por consiguiente, clínicamente las manifestaciones son amplias, todas derivadas de la oclusión vascular que se genera y que incluye vasos coronarios, aorta y sus ramas, con especial énfasis en vasos periféricos, por ejemplo, claudicación vascular periférica. Es frecuente encontrar úlceras de tipo arterial en extremidades superiores (dedos) e inferiores de predominio distal (dedos), tan graves en ocasiones que pueden requerir amputación de la extremidad para control de síntomas.

Diagnóstico genético.- 

Diagnóstico diferencial.- Los diagnósticos diferenciales están dados principalmente por vasculitis que afectan estos vasos, entre ellas, la poliarteritis nodosa y la arteritis de células gigantes, sin embargo, su relevancia clínica ha sido subvalorada por el bajo impacto clínico que se le atribuye y la baja incidencia reportada, considerándose como una condición secundaria a un proceso de depósito de calcio inerte. En este sentido, en la revisión bibliográfica tan solo se han encontrado un total de 10 publicaciones entre 1999-2019 sobre síndrome de Mönckeberg siendo 2 de ellos afectación ocular.

La sintomatología puede llegar a ser tan similar que, ante la incapacidad de determinar las alteraciones en el metabolismo calcio-fósforo, se debe recurrir a la biopsia de tejido como medio para lograr el diagnóstico definitivo.

La arteriopatía de Mönckeberg ha sido cada vez más reconocida en pacientes con enfermedad renal en estadio terminal en relación con trastorno del metabolismo calcio-fósforo.

Al-Absi et al. describieron el caso similar al nuestro con un varón de 50 años en hemodiálisis con síntomas de arteritis de la arteria temporal (cefalea temporal, visión borrosa, claudicación de la mandíbula) que se descubrió que tenía arteritis de Mönckeberg en la biopsia de arteria temporal.

Korzets et al. describen 2 casos de neuropatía óptica isquémica anterior en hemodiálisis pacientes con calcificación medial extensa en la biopsia. Todos los pacientes tenían hipotensión y pérdida de visión unilateral aguda.

Tratamientos.- En la actualidad no se dispone de medidas específicas para el tratamiento de la esclerosis de Mönckeberg, y solo se opta por actuaciones con el objetivo de optimizar el metabolismo del calcio, incluyendo quelantes como el tiosulfato de sodio.