GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO. Xantogranuloma necrobiótico ( ORPHA:158011 /OMIM:- /CIE-10:D76.3 ) (XN).-El xantogranuloma necrobiótico con paraproteinemia es una histiocitosis no-X poco frecuente, descrita por primera vez por Kossard y Winkelmann en 1980, aunque previamente había recibido otros nombres, como reticulohistiocitosis multicéntrica atípica con paraproteinemia, xantoma diseminado atípico o necrobiosis lipoídica diabeticorum atípica. No tiene predilección por sexos y la edad media de comienzo son los 53 años. Clínicamente se caracteriza por la presencia de múltiples placas o nódulos indurados, de color amarillento-anaranjado o rojo violáceo, bien delimitados, de superficie atrófica y con telangiectasias, que tienden a la ulceración. La localización más frecuente es la periorbitaria (85 % de los casos) y con menor frecuencia las lesiones asientan en tronco y extremidades. Uno de los hechos más característicos de este proceso es su asociación a múltiples alteraciones de laboratorio y enfermedades hematológicas. El 80 % de los pacientes con XN presentan una gammapatía monoclonal IgG, siendo más frecuente el tipo kappa que el lambda Ambas localizaciones en nuestro paciente. Aproximadamente un 10 % de los enfermos con XN y paraproteinemia pueden desarrollar a lo largo de los años mieloma, amiloidosis y macroglobulinemia. El XN se asocia con frecuencia a alteraciones de laboratorio, entre las que destacan aumento de velocidad de sedimentación globular (VSG), leucopenia, neutropenia, disminución de CH50, C4, y C1-esterasa inhibidor, anemia con frecuencia normocrómica-normocítica, trombocitopenia, hipergammaglobulinemia, crioglobulinemia, anticuerpos antinucleares (ANA) positivos y factor reumatoide positivo. Habitualmente los niveles de glucosa son normales y los lípidos sanguíneos pueden estar normales, elevados o disminuidos. La enfermedad habitualmente sigue un curso crónico y progresivo. Existen múltiples regímenes de tratamiento, pero ninguno es curativo. Debemos considerar este proceso como una enfermedad sistémica y realizar el seguimiento de los pacientes a largo plazo para detectar el desarrollo de malignidad asociada.
Existen 4 tipos de xantogranulomas orbitarios:
- Xantogranuloma necrobiótico (NBX),
- Xantogranuloma de aparición en el adulto (AOX),
- Xantogranuloma periocular del adulto asociado a asma (AAPOX)
- Enfermedad de Erdheim-Chester (ECD).
El AOX afecta a párpados y órbita anterior, sin afectación sistémica1, 2. El AAPOX presenta lesiones perioculares y en órbita anterior, asociando típicamente: asma, linfadenopatía benigna y paraproteinemia policlonal IgG.
La ECD es la forma más grave, letal.
El xantogranuloma necrobiótico con paraproteinemia es una histiocitoxantomatosis (histiocitosis no X) que afecta la dermis y el tejido subcutáneo de la cara y, con menor frecuencia, del tronco y las extremidades.
Diagnostico diferencial.- El diagnóstico diferencial es importante en lesiones que semejan grandes xantelasmas; la profundidad, la afectación orbitaria y la adhesión a planos profundos son señas distintivas de los xantogranulomas. La clasificación en los 4 subtipos se basa en la clínica y en la biopsia.
En nuestro paciente, la RMN mostró la afectación palpebral y orbitaria anterior inducen a pensar en NBX, AOX y AAPOX, descartando la ECD que suele afectar la mitad posterior de la orbitaria.
La biopsia confirma el diagnóstico con la presencia.
Tratamiento.- Existen múltiples regímenes de tratamiento, pero ninguno es curativo, y en ocasiones no consiguen respuestas o éstas son parciales 3,5. El tratamieto sistémico, en particular con quimioterapia a bajas dosis, fue beneficioso en muchos casos de enfermedad cutánea y hematológica. Clorambucil a bajas dosis (2-4 mg/día), asociado o no a esteroides, consigue buena respuesta en algunos pacientes. Se han utilizado otros agentes alquilantes, generalmente a bajas dosis, porque muchos pacientes asocian leucopenia, como el melfalán, metotrexate, hidroxicloroquina, azatioprina, ciclofosfamida o mostaza nitrogenada. La administración de glucocorticoides a altas dosis, corticoides intralesionales y corticoides tópicos ha producido respuestas variables. El interferón alfa-2a subcutáneo se ha demostrado efectivo en el tratamiento de la paraproteinemia y de las lesiones cutáneas. Permite disminuir la dosis de esteroides y puede emplearse en pacientes resistentes o con efectos secundarios severos a otros tratamientos. La extirpación quirúrgica de las lesiones se ha asociado con recurrencias (42 %) y aumento de actividad de la enfermedad, por lo que debe evitarse. En casos seleccionados de afectación cutánea localizada el tratamiento paliativo con láser de C02 25 puede ser beneficioso. Los pacientes con afectación ocular localizada pueden beneficiarse de la radioterapia a bajas dosis.
El XN con paraproteinemia sigue una evolución crónica y progresiva, con la aparición de nuevas lesiones y ulceración de las ya existentes. Su pronóstico depende fundamentalmente de la patología asociada. Más de la mitad de los pacientes de la serie de Mehregan y Winkelmann murieron de procesos malignos asociados, y el administrar o no tratamiento generalmente no produce variaciones en los parámetros de laboratorio. La paraproteinemia tiende a permanecer estable y paralela a la actividad de la enfermedad cutánea, sin embargo esto no siempre ocurre. Se han descrito casos de resolución espontánea, como vemos en otras histiocitosis no X.
El XN con paraproteinemia es una entidad que tiene que ser reconocida clínica e histológicamente, y debe ser separada de otros síndromes de xantomas planos generalizados y granulomas necrobióticos. El reconocimiento de este cuadro es importante, ya que las patologías asociadas requieren un seguimiento estrecho de los pacientes, aunque se han descrito xantogranulomas necrobióticos solitarios sin asociación con malignidad ni paraproteinemia. Consideramos el Xn como un marcador de enfermedad sistémica, en el cual encontramos anormalidades en las proteínas séricas en la mayoría de los casos, y donde el período de tiempo entre la aparición de las lesiones cutáneas y el desarrollo de enfermedad hematológica puede ser muy variable, por lo que los pacientes necesitan un seguimiento de por vida. No hemos encontrado descrita en la literatura la asociación entre Xn con paraproteinemia y liquen escleroatrófico, por lo que se necesitan más conocimientos sobre la patogenia de estas dos enfermedades que nos puedan indicar si esta asociación es o no fortuita.
Pronóstico.- Este depende de la gravedad de las lesiones, así como del compromiso extracutáneo ya que en ocasiones se asocia gammapatías o procesos linfoproliferativos, como en nuestro paciente.
Bibliografía
- Pérez-López, J.D, Herrera-García, Martínez-López y E. García-Durán. Imágenes en dermatología: Xantogranuloma necrobiótico, manifestación cutánea de Las gammapatías monoclonales Necrobiotic Xanthogranuloma: A Cutaneous Manifestation of Monoclonal Gammopathy. Actas Dermosifiliogr. 2018; 109(9) :827
- et al. Características radiológicas y clinicopatológicas del xantogranuloma orbitario. Br J Oftalmol (2000)
- et al. Enfermedad xantogranulomatosa de la órbita y anexos oculares del adulto: nuevos hallazgos inmunohistoquímicos y revisión clínica. Br J Oftalmol (2006).
- Necrobiotic xanthogranuloma with paraproteinemia. J Am Acad Dermatol. 1980;3:257-70.Necrobiotic xanthogranuloma: long-term outcome of ocular and systemic involvement. Am J Ophthalmol. 2000;129:651-7.
- Necrobiotic xanthogranuloma. Arch Dermatol. 1992;128:94-100.
- Monoclonal gammopathy of undetermined significance: natural history in 241cases. Am J Med. 1978;64: 814-26.
- Necrobiotic xanthogranuloma with paraproteinemia. A review of 22 cases. Medicine (Baltimore). 1986;65:376-88.
- Necrobiotic xanthogranuloma with scleroderma. Cutis. 2002;70:311-6.
- Periorbital necrobiotic xanthogranuloma and stage I multiple myeloma. Am Acad Dermatol. 1991; 25:373-7
- Collagenolytic (necrobiotic) granulomas: part II-the «red» granulomas. J Cutan Pathol. 2004; 31:409-18.
-
Necrobiotic xanthogranuloma occurring within linear morphoea. Australas J Dermatol. 2002;43:52-4.